(Trabalho elaborado no I Curso de Complemento de Formação em Enfermagem da ESEnf Bissaya Barreto - 2000)

AUTORES:

Clara Pina (Enfª Graduada - Hospitais da Universidade de Coimbra)

Lurdes Lopes (Enfª Graduada - Hospitais da Universidade de Coimbra)

Rita Constança (Enfª Graduada - Hospitais da Universidade de Coimbra)

Rodrigo Nunes (Enfº Graduado - Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE)

INTRODUÇÃO

A informação facultada ao cliente, por parte dos profissionais de saúde, tem constituído um verdadeiro dilema ético, principalmente quando se trata da revelação da verdade relativa à sua situação clínica. Por esse facto, as discussões sobre a conveniência ou não de transmitir a verdade ao cliente, nunca alcançaram uma uniformidade de critérios, sendo esta divergência fundamentada por diferentes correntes de pensamento.

Toda esta problemática é discutida à luz da Declaração Universal dos Direitos do Homem e da Carta de Direitos e Deveres dos Doentes, em confronto com o Código Deontológico que rege o exercício de cada profissional de saúde, nomeadamente o Código Deontológico do Enfermeiro.

Daqui advém que os direitos que assistem o cliente e os deveres do enfermeiro, implicam uma reflexão nos princípios que devem guiar a intervenção da Enfermagem.

Esta questão assume um carácter de maior pertinência, no caso dos valores e expectativas do enfermeiro chocarem com as responsabilidades na prestação de cuidados, no contexto dos requisitos éticos da sua prática profissional.

Foi neste enquadramento que partimos para a realização deste trabalho de reflexão, intitulado “A Verdade ao Cliente – um dilema ético em Enfermagem”, integrado na Disciplina de Bioética, impelidos pelas necessidades e dificuldades sentidas, quando confrontados com situações desta natureza ao nível da prática.

As linhas orientadoras do trabalho conduzem-nos, num primeiro momento, às questões relacionadas com a informação a transmitir, nomeadamente sobre quem deve fazê-lo, como, quando e a quem, num segundo momento uma abordagem sobre o direito do cliente à verdade e à confidencialidade, uma análise a situações especiais relativas à informação a transmitir, como sejam o caso das crianças e dos doentes mentais, culminando, numa última parte, numa reflexão sobre as responsabilidades dos enfermeiros na transmissão da informação e da verdade ao cliente.

Com a sua elaboração pretendemos:

Ø  Sistematizar conhecimentos sobre as dimensões e princípios éticos que orientam o processo de transmissão de informação ao cliente;

Ø    Reflectir no direito do cliente à verdade à luz das diferentes correntes existentes, e legislação vigente;

Ø  Alertar para as situações particulares de transmissão da informação/verdade, como sejam no caso de crianças e deficientes mentais;

Ø   Integrar conhecimentos relativos à responsabilidade em Enfermagem na transmissão da verdade, com base em princípios, valores, código deontológico e legislação;

Ø    Reflectir no papel dos enfermeiros enquanto responsáveis pela transmissão da informação ao cliente e família;

Ø    Constituir matéria de avaliação da Disciplina de Bioética.

Pretendemos ainda que da sua elaboração resulte um enriquecimento pessoal e profissional que seja reflectido na prática dos cuidados, dada a delicadeza e importância de toda a problemática abordada.

1. INFORMAÇÃO EM BIOÉTICA

A informação a transmitir aos clientes em geral e ao cliente com patologia crónica incurável, socialmente associada a morte e sofrimento, como o Síndrome De Imunodeficiência Adquirida (SIDA) ou o cancro, em particular, sempre foi um problema muito abordado em diversas áreas da saúde, implicando várias considerações psicológicas, sociais e éticas.

Com a adopção em 1948, pela Organização das Nações Unidas, da Declaração Universal dos Direitos do Homem, foi possível aceitar valores intrínsecos à dignidade e à liberdade da pessoa humana.

Perante uma formulação tão lacta como os direitos universais do homem, deparamo-nos actualmente com uma tentativa de adoptar direitos mais específicos para certos grupos humanos com características que os distinguem, como é o caso das crianças ou o caso da pessoa doente (OSSWALD cit. por ARCHER et al, 1996).

Um dos aspectos remete-nos para a aceitação da noção de direito a ser tratado como pessoa humana. Trata-se da extensão do artigo 1º da Declaração Universal, que estabelece o direito à liberdade e ao respeito pela dignidade humana. Implica por isso a Humanização dos cuidados de saúde, para que haja um total respeito por esse direito.

Outra exigência ética, derivada da primeira, é a do respeito pela autonomia e liberdade do cliente consciente, na posse das suas faculdades. Como refere OSSWALD cit. por ARCHER et al, (1996) "Isto acarreta, na prática, uma verdadeira participação do cliente na escolha entre várias terapêuticas, na execução de planos terapêuticos e na avaliação dos resultados conseguidos".

Ao confrontarmos este direito com a realidade, verifica-se que nem sempre é assim, o que, segundo alguns autores citados por FILIPE (1998), pode limitar a acção do médico e a participação do cliente na sua doença.

Ainda segundo este autor, existem actualmente duas grandes tendências sobre a informação a dar ao cliente:

Ø  A norte-americana que defende que o cliente deve ser informado sobre tudo o que diz respeito ao seu diagnóstico, prognóstico, tratamentos e riscos inerentes ao seu tratamento;

Ø  A europeia, que defende que não se deve proporcionar toda a verdade sobretudo se se tratar de doença com mau prognóstico.

Perante estas duas tendências, FILIPE (1998) defende que é necessário encontrar um equilíbrio entre uma situação e outra dependendo de cada caso e situação.

Mas então o que podemos entender como informação?

Segundo PARENTE (1998), a palavra informação deriva do latim informatio, informatium que traduz a ideia de dar forma a alguma coisa, apresentar, ensinar ou instruir aproximando-se o seu significado de conhecimento. Ainda segundo aquele autor, a dimensão da informação contribui decisivamente para os processos de adaptação e tomada de decisão.

Para MENESES (1996), “a informação objectiva e clara determina uma decisão eficaz do cliente”.

O revelar ao cliente que é portador de uma doença incurável, associada à morte e sofrimento, poderá causar-lhe um grande impacto psicológico, assim como à sua família e amigos, podendo originar grandes modificações no seu quotidiano que, segundo FILIPE (1998) podem ser angustiantes e criar situações de ansiedade e daí advirem graves consequências.

MENESES (1996) defende que “manter um cliente na ignorância é provocar-lhe ou agravar-lhe a doença e originar outra.”

Perante esta dualidade de opiniões, que tipo de informação é que deve ser dada ao cliente?

PARENTE (1998) divide a informação no âmbito do contexto hospitalar em:

Ø    Informação funcional (horário e número de visitas, horário das refeições, etc.);

Ø    Informação técnica (diagnósticos, prognósticos, intervenções, etc.);

Ø    Informação técnica não dolorosa;

Ø    Informação técnica potencialmente dolorosa.

Raramente se põe qualquer questão ética no que diz respeito à informação de natureza funcional.

Relativamente à informação que envolve directamente o estado de saúde do cliente, poderão colocar-se problemas éticos agravados quando se trata de doenças incuráveis ou malignas. Nestes casos, não existe um modelo que oriente o processo da informação a transmitir.

Segundo DURÁ (1997), no caso particular dos clientes com cancro e, por extensão, os portadores de outras doenças incuráveis, podemos partir de três perspectivas diferentes:

1 - O modelo de autoregulação de Leventhal e Nerenz que considera o cliente como um processador activo que constrói uma representação da sua doença e em função dela regula o seu comportamento. Esta representação é determinada pela informação que ele recebe tanto de fontes externas (equipa de saúde, familiares, amigos, meios de comunicação social, etc.) como de fontes internas (o seu próprio corpo);

2 - Os estudos sobre controlo e stress de Taylor (1983); Taylor, Lichtman e Wood (1984) e Thompson (1981) assentam no princípio segundo o qual o indivíduo pode controlar algum acontecimento ameaçador, essa experiência resultará menos agressiva.

Perante esta perspectiva, a informação a transmitir a um cliente com doença incurável favoreceria a sua adaptação a essa situação, permitindo-lhe antecipar certos acontecimentos ou situações desagradáveis nas diversas fases da sua doença;

3 - Os Modelos sociais de informação que analisam dentro de uma perspectiva psicossocial os factores que determinam a aceitação por parte de um indivíduo das recomendações sobre acções que deveria realizar para a manutenção da sua saúde.

Perante o que foi descrito, segundo estes três modelos, podemos concluir que a informação a transmitir a um cliente com doença incurável, bem com a adaptação à sua situação de doença, deve assentar num modelo bio-psico-social, ou seja num modelo que considere o homem como um todo.

Ainda segundo DURÁ (1997), no processo de informação ao cliente devem ser considerados pelo menos três sistemas:

Ø   O Sistema Pessoal, do qual fazem parte os factores biológicos bem como os factores cognitivos e emotivos do cliente.

A reacção de cada cliente perante uma situação de doença incurável é única. Logo não é fácil definir um modelo de comunicação ideal, nem existem fórmulas para estabelecer uma boa relação de ajuda com estes clientes.

Muitas vezes, os clientes, após serem confrontados com o diagnóstico de doença incurável e de mau prognóstico, adoptam comportamentos e apresentam reacções emocionais semelhantes às vivenciadas em situações graves no seu passado. Daí ser importante colher dados que nos informem sobre o cliente, visando identificar traços de personalidade, como reagiu a crises anteriores, tentativas de suicídio ou outros antecedentes do foro psiquiátrico, bem como o nível de conhecimento que o cliente possui da sua doença, nomeadamente uma suspeita ou um diagnóstico ainda que muitas vezes hipotético.

Também a idade assume grande importância quando se tem, por exemplo, conhecimento do diagnóstico de uma doença oncológica, dado que o seu significado é muito diferente, consoante a idade do cliente ou o momento da vida em que este teve conhecimento do diagnóstico.

Na opinião de MURAD e KATZ (1996), para as crianças, o facto de ter cancro geralmente provoca sentimentos variados como ansiedade por ter de se separar dos pais, medo de submeter-se a procedimentos dolorosos e outros.

Os adolescentes têm problemas psicossociais específicos, pois a afirmação da sua personalidade depende, em grande parte, da sua identificação com o grupo ao qual pertencem, os efeitos colaterais provocados pela doença e/ou tratamento, como por exemplo alterações marcadas da auto-imagem que podem interferir profundamente nesse processo.

Para um jovem, uma doença incurável significa um obstáculo aos seus desejos e ambições, uma ameaça à sua carreira, sexualidade e família.

Numa pessoa idosa, o mesmo diagnóstico significa o medo de se tornar dependente durante o curso da sua doença podendo haver uma melhor aceitação.

Ø   O Sistema Microssocial, que diz respeito ao factores externos ao indivíduo e que formam a situação concreta em que se encontra, como sejam o caso das relações interpessoais do cliente com a família e amigos, bem como as suas relações com os profissionais de saúde que o assistem.

Sendo a adopção de sentimentos de negação, uma das formas mais utilizadas pelas famílias, quando deparadas com uma situação de doença incurável num dos seus elementos, também a depressão é uma forma utilizada para enfrentarem uma situação difícil de perda eventual. Outros mecanismos utilizados são a revolta, a resignação, a aceitação da doença e dos sofrimentos relativos a esta.

Por exemplo, os pais de uma criança com leucemia adoptam, por vezes, uma atitude de desagrado e ressentimento com a pessoa que lhes transmite o diagnóstico.

Ø   O Sistema Macrossocial relativo às políticas de saúde, prevenção e tratamento e a concepção sociocultural da doença na sociedade.

Este modelo, segundo DURÁ (1997), assume uma atitude dinâmica, cujo objectivo não é descrever a situação bio-psico-social do cliente com doença incurável, mas arranjar as estratégias necessárias para conseguir um ajuste psicossocial deste à sua doença, como sejam valores de bem estar e qualidade de vida.

Outra das características fundamentais deste modelo, é que deve obedecer a um processo sequencial e ter em conta as diferentes fases do processo de doença, estabelecendo para cada uma delas aqueles factores que são mais relevantes para o bem estar psicossocial do cliente.

O modelo de informação deve obedecer ao esquema:

ü    QUE informação se deve transmitir;

ü    QUEM a deve transmitir;

ü    QUANDO deve ser transmitida;

ü    COMO deve ser transmitida informação.

Quanto ao conteúdo da informação (o “QUE”), segundo DURÁ (1997), deve abranger os seguintes aspectos:

Ø   Informação acerca da sua doença e dos principais tratamentos, tendo sempre o cuidado, ao informar um cliente, acerca do seu diagnóstico, de oferecer alternativas para superar essa ameaça, como seja o caso dos tratamentos existentes.

Ø   Informação sobre as causas da doença. Existem evidências que as atribuições causais que os clientes fazem sobre a sua doença influenciam a sua adaptação à mesma.

Em alguns casos os clientes tendem a autoculpar-se da sua doença, enquanto outros a atribuem à vontade divina. Estas atribuições erradas, podem influenciar negativamente o bem estar psicológico dos clientes levando muitas vezes a situações de desespero e depressão. Deve procurar-se desculpabilizar o cliente.

Ø   Informação sobre os tratamentos a que vai ser sujeito. Os estudos existentes sobre esta problemática são contraditórios. Enquanto que uns defendem que a informação sobre os tratamentos a efectuar não reduzem, por exemplo a dor ou o stress, outros indicam precisamente o contrário, ou seja, a informação antecipada aumenta a tolerância perante o acontecimento reduzindo sintomas associados.

Ø   Informações sobre as sensações ou efeitos secundários do tratamento, levando a uma melhor adaptação e tolerância, e a uma interpretação correcta das sensações ou efeitos secundários.

O cliente deve ser informado sobre o procedimento concreto que se vai efectuar, bem como das consequências do mesmo. Este problema coloca-se sobretudo no caso de uma cirurgia que implique alteração da imagem corporal, como seja por exemplo uma mastectomia, amputação, enxertos, traqueostomia, colostomia ou outras. Esta informação só terá efeitos positivos se se conseguirem arranjar alternativas para superar a alteração da imagem corporal ou a função afectada tais como as próteses mamárias, fonatórias ou os diversos dispositivos de colostomias.

Quanto à informação a transmitir, sobre os diferentes tipos de tratamentos, é necessário informar os clientes acerca dos seus efeitos secundários.

Por outro lado, o apoio da família e amigos é importante para que estes possam interpretar naturalmente situações de stress, revolta ou ansiedade como consequências naturais da doença e não fomentem de forma recíproca as hostilidades com o cliente.

Ø   Informação para que o cliente realize uma revalorização cognitiva da sua situação de doença. Diversos estudos evidenciam que perante certas situações de doença, se modificam valores, atitudes e opiniões de vida que podem ocasionar conflitos com os existentes antes da doença e aqueles que se formaram entretanto. Neste caso, a intervenção de um psicólogo é essencial para que o cliente conceptualize cognitivamente a sua doença, integrando-a na sua forma de vida.

PARENTE (1998), defende que todos os profissionais de saúde se devem mostrar disponíveis para transmitir toda a informação que o cliente ou família desejem conhecer, tendo sempre em consideração que deve ser este a decidir a que informação quer ter acesso.

MENESES (1996) refere que o cliente deve ser informado acerca do conteúdo da sua história clínica, sempre que o solicite.

FILIPE (1998) considera que a informação a ser prestada a um cliente deve ter em atenção as suas necessidades específicas. Este autor considera ainda que “não informar o cliente correctamente é limitar a sua autonomia impedindo-o de tomar uma decisão consciente e informada”.

Relativamente ao QUANDO deve ser transmitida a informação, DURÁ (1997) defende que este momento deve ser concreto, específico de cada situação, e efectuado por fases. Uma informação excessivamente complexa e ampla, confundirá o cliente produzindo maior inquietude e ansiedade. A informação deve ser sequencial e adequada a cada fase da doença.

No que diz respeito ao QUEM deve informar, DURÁ (1997) entende que depende do conteúdo da informação a transmitir. O cliente prefere que a informação relativa a aspectos técnicos seja dada pelo médico que o assiste, e o apoio emocional pela família, amigos e grupos sociais de apoio.

A mesma ideia é defendida por FILIPE (1998). Este autor considera que informações relativas ao diagnóstico, prognóstico ou alternativas de tratamento devem ser dadas pelo médico assistente.

MENESES (1996) refere que frequentemente, perante maus prognósticos, existe a tendência de informar a família que por sua vez ficará com a responsabilidade de informar o cliente. Esta situação não deve ser utilizada como regra.

É igualmente importante, no que diz respeito aos aspectos emocionais, que os clientes tenham apoio dos chamados grupos de apoio social, ou seja, das pessoas que passaram ou estão a passar pelas mesmas experiências de doença.

Quanto aos enfermeiros, estes desempenham um papel fundamental na informação a transmitir, devido ao tempo que estão em contacto com os clientes, criando um clima de empatia que os faz sentir muito mais à vontade para exporem os seus problemas e as suas dúvidas e assim obterem assim a informação que procuram.

Desempenham ainda a dupla função de informar ou esclarecer o cliente sobre as questões técnicas, e ao mesmo tempo dar apoio emocional.

Devem, igualmente, informar e esclarecer os clientes e familiares no que diz respeito às funções autónomas de Enfermagem, conforme referido na alínea 4) do artigo 12º do Decreto-Lei 161/96 de 4 de Setembro e no artigo 84º do Decreto-Lei 104/98 de 21 de Abril.

Quanto ao COMO deve ser dada a informação, segundo DURÁ (1997), esta depende da sua natureza e da fase da doença. Inicialmente é suficiente uma informação verbal, para que se estabeleça igualmente um clima de confiança.

Em resumo, DURÁ (1997) defende que é necessário a existência de Congruência Informativa, entre as informações a transmitir pela equipa de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos, etc.), família e amigos. Para isso, ao informar um cliente sobre a sua situação ou diagnóstico, sobretudo se se tratar de uma doença incurável e associada a sofrimento ou morte, é fundamental que se informe igualmente a sua família ou amigos mais próximos.

Na informação prestada ao cliente deve haver sincronia entre os elementos da equipa multidisciplinar. Segundo FILIPE (1998), é fundamental o diálogo entre os membros da equipa que presta cuidados de saúde especialmente médico e enfermeiro. Ao cliente, assiste-lhe o direito à informação, pelo que se deve evitar prestar informações díspares, o que provocaria neste um sentimento de inquietude, confusão e falta de confiança na equipa de saúde.

Do exposto se depreende que o modelo de informação a transmitir ao cliente com doença incurável ou maligna, deve obedecer aos princípios da Congruência, Sistematização e Sequencialidade (DURÁ, 1997).

A Informação em Situações Especiais

Informar em situações especiais, é um aspecto que não podemos descurar. Os enfermeiros, assim como os restantes elementos da equipe, devem saber a idade em que é possível a criança outorgar a sua permissão. Esta informação, vai permitir-lhes saber qual o melhor momento em que poderão informar a criança. Toda o processo de informação às crianças é muito complicado, tornando-se num dilema ético, uma vez que tem que ser adequada ao desenvolvimento intelectual da criança e é muito difícil saber se de facto é importante informar, que tipo de informação é que se vai dar e quem é que está mais habilitado para dar essa informação. Será que os pais ou tutores legais também querem que a criança seja informada? E por quem? Não estarão as crianças bem informadas, capacitadas para intervir no plano terapêutico?

Os profissionais de saúde, têm dificuldade em não examinar os seus próprios valores e atitudes relacionadas com o poder paternal no que se refere a toda a informação a prestar à criança.

As crianças e os pais, devem ser informados de forma clara , de modo a que a sua capacidade de opção e escolha, seja aumentada. THORNES cit por ROBERTSON (1996), diz-nos que o conhecimento e a informação, deverão ser compartilhados entre profissionais e família, de modo a que os pais e crianças, estejam sempre que possível, numa posição forte  para fazer parte do planeamento e da tomada de decisão.

Uma criança bem informada, assim como famílias conscientes da informação, podem permitir a realização de investigações terapêuticas, uma vez que têm acesso à finalidade e à natureza de todo o processo (PINTO, 1990).

No caso dos doentes mentais, apesar do dilema ético existente, é também possível informar desde que a situação o permita. Tal como as crianças, necessitam do apoio dos pais ou de familiares que sejam os seus padrões de referência. Entenda-se “doente mental, a pessoa cujas faculdades mentais ou intelectuais se encontram passageira, ou incuravelmente obliteradas” (HOTTOIS e PARIZEAU, 1998).

Os seus direitos, são aqueles de que são beneficiárias  as pessoas que apresentam uma patologia mental. A declaração de Havai em 1997, insiste no respeito pela autonomia do doente mental e no direito deste definir os seus próprios interesses, o que só é possível, se lhe for dada a oportunidade de serem informados.

Entre nós, a Constituição da República Portuguesa, consagra desde 1976, um artigo acerca dos direitos e liberdades da pessoa com deficiência, equiparando-os aos menores. O art. 71 enquadrado no capítulo dos direitos e deveres sociais, no Nº1, diz-nos que as pessoas com deficiência, possuem os mesmos direitos, liberdades garantidas e deveres consagrados constitucionalmente para os cidadãos (SERÔDIO, 1997).

Estas situações, apesar da sua especificidade e delicadeza, não podem ser encarados pelos profissionais de saúde, como situações em que o direito à informação e à verdade não existe. Omitir ou ocultar a informação/verdade, é não respeitar o cliente como pessoa, dotada de direitos, apesar das suas fragilidades.

2. O DIREITO À VERDADE

A questão de revelar ao cliente toda a verdade sobre o seu diagnóstico e prognóstico, tem sido grandemente debatida, permanecendo legítima e actual .

Durante muitos anos, o cliente foi considerado um ser passivo, desprovido de direitos, sendo a relação médico/cliente muito desigual. O modelo que caracterizava esta relação era o modelo do paternalismo, em que o médico se substituía ao cliente, na definição do que era melhor para ele, apesar de dificilmente possuir as mesmas crenças e valores (SERRÃO, 1996).

Como já foi referido, a Declaração Universal dos Direitos do Homem, garantida entre nós, desde 1976, pela Constituição da República Portuguesa, veio salientar o sentido do valor e dignidade humana, e introduzir o conceito de pessoa como ser livre e autónomo. Nesta perspectiva, o cliente passou a ser encarado como tal, deixando de ter de se submeter ao médico, passando a poder participar nas decisões que lhe eram propostas, podendo aceitar ou recusar as mesmas, depois de devidamente esclarecido (SERRÃO, 1996).

Para garantir de forma mais eficaz os direitos da pessoa doente, face ao seu estado de vulnerabilidade perante a doença, a Associação Médica Mundial aprovou, em 1981, a Declaração dos Direitos do Doente ou Declaração de Lisboa, revista em Bali em 1995 pela mesma Associação (NEVES, 1996), que veio formalizar a relação dos profissionais de saúde com as pessoas doentes. Este código veio normalizar a ideia de que os cuidados de saúde devem ser centrados no cliente e nos seus direitos, e não na cultura ou valores dos profissionais de saúde ou nos interesses do Estado. Contempla, entre outros, o direito a cuidados médicos de boa qualidade, o direito à liberdade de escolha, à autodeterminação, à informação, à confidencialidade e à dignidade (SERRÃO, 1996).

Segundo o mesmo autor, o médico passou a ter de respeitar a liberdade de escolha do cliente, as suas decisões, crenças e valores, a compreender que as decisões livres e autónomas do cliente lhe conferiam um acréscimo da sua dignidade, e um maior sentimento de liberdade.

Contudo, o poder do médico, resultante da sua dedicação, bondade, generosidade e desinteresse, podem condicionar a liberdade de escolha da pessoa doente, impelindo-a a “...aceitar a proposta do médico cujo carisma pessoal lhe impõe afecto e respeito. Mas desta limitação não vem mal ao mundo, nem à medicina, nem à liberdade de escolha”( SERRÃO, 1996).

Na relação profissionais de saúde/cliente, a revelação de toda a verdade sobre o seu diagnóstico e prognóstico reveste-se de uma delicadeza e importância inquestionáveis, sendo considerada uma questão polémica, sobre a qual existem diferentes opiniões.

À luz do modelo paternalista, o médico tem tendência a transmitir ao cliente, apenas uma informação vaga, mantendo-o na ignorância sobre o seu verdadeiro estado, já que considera que a verdade lhe pode ser prejudicial, enquanto que à família revela a verdade na totalidade. Contrariamente, no modelo autónomo, o médico faculta, apenas ao cliente, toda a verdade sobre a sua situação, procurando obter consentimento para os tratamentos propostos (SERRÃO, 1996).

O principio base é o de que o cliente, pela sua dignidade de pessoa humana, tem direito a ser conhecedor de toda a verdade, sobre o seu diagnóstico e prognóstico.

Do ponto de vista jurídico, existe a obrigação de informar o cliente. A Lei 48/90 (Lei de Bases da Saúde), na sua Base XIV, diz que os clientes têm direito a ser informados sobre  “...a sua situação, as alternativas de tratamento e  evolução provável do seu estado”. Este principio é reforçado pelo facto da relação entre médico/cliente ser uma relação de confiança e de ajuda (PINTO, 1990; NEVES, 1993). É que, segundo SANTOS cit. por OLIVEIRA (1998), “... a verdade constitui a forma mais perfeita, natural e objectiva de estabelecer relações entre as pessoas, contribuindo para criar um clima de confiança, enquanto que a mentira ou as meias verdades fazem perder a confiança e geram angústia”.

O mesmo autor defende ainda que, se o cliente for conhecedor da sua situação, pode intervir de forma mais eficaz na luta contra a doença e decidir livremente sobre os processos terapêuticos propostos.

Quanto ao tipo de informação a transmitir, existe alguma divergência de opiniões. Enquanto que a corrente Anglo-Saxónica defende a revelação de toda a verdade, sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamentos propostos e riscos inerentes, sem olhar aos efeitos que este tipo de informação possa causar ao cliente, a corrente Latina defende que esta frontalidade deve ser um pouco atenuada, principalmente em casos de maus prognósticos. A mesma corrente defende, ainda, que a forma e extensão da comunicação ficam ao critério do clínico ou da equipa de saúde. Caímos assim em dois extremos: ou se mata o cliente com a verdade nua e crua, ou se permite que viva na ilusão, sem que possa dispor livremente da sua vida (FREI BERNARDO, 1995; FILIPE, 1998).

Encontrar o equilíbrio é essencial, já que, segundo OLIVEIRA (1998), dizer a verdade não significa dizer toda a verdade, mas sim aquela que o cliente, no momento, é capaz de receber e suportar.

Para COLOMER (1997), nem o médico nem o enfermeiro podem mentir ao cliente, o que não significa que exista sempre a obrigação de revelar toda a verdade. Jamais se  poderá mentir, embora em algumas situações possa ser necessário ocultar-lhe a verdade. As informações sobre diagnóstico, prognóstico, tratamentos e possíveis complicações, devem ser reveladas pelo médico que assiste o cliente, e a sua transmissão deve ser realizada de um modo bastante ponderado, dado que a pessoa humana é bastante complexa e frágil. Assim, o processo de comunicação deve ser ajustado a cada pessoa, respeitando toda a sua individualidade e dignidade

As informações sobre o diagnóstico e possíveis complicações, relativos a uma doença grave, devem ser reveladas pelo médico que assiste o doente (PINTO, 1990; HOTTOIS, 1998), e a sua transmissão deve ter em conta, acima de tudo, a sua individualidade e dignidade (FREI BERNARDO, 1995).

Segundo o mesmo autor, a revelação da verdade é indispensável, para que o cliente possa dispor da sua vida presente e organizar o seu futuro, sendo uma exigência resultante da relação de confiança e fidelidade existente entre médico/cliente. Cada caso é um caso e, por esse facto, o médico ao reflectir sobre a informação a transmitir, deve atender a aspectos como a idade, a cultura, a capacidade intelectual e afectiva, o temperamento e carácter, os valores cívicos e morais, assim como à forma como a pessoa encara a vida e perspectiva a morte

Isto pressupõe o conhecimento exacto da personalidade do cliente e das características pessoais que o ajudem a suportar a revelação de um diagnóstico potencialmente grave (SAPETA, 1998). Cada situação exige que se pondere sobre as questões éticas, psicológicas, culturais e religiosas da pessoa em causa.

Muitos clientes querem ser conhecedores do seu diagnóstico, apesar da sua revelação lhes poder provocar situações de choque, sentimentos súbitos de perda de valores ou até mesmo depressão. Dos que pretendem saber a verdade temos ainda que considerar aqueles que querem realmente conhecê-la, por razões de ordem religiosa, materiais ou outras, e os que tencionam simplesmente ser convencidos de que não têm nenhuma doença fatal, porque não conseguem esquecer nem viver nessa sua dúvida. Suportam todos os tratamentos, vivem situações ameaçadoras, vêem a sua situação evoluir, ou não, mas nada perguntam.

O confronto com a verdade é, por vezes, tão cruel que exige que a pessoa demonstre desejo de a conhecer e se sinta preparada para tal. É que a revelação da verdade pode causar-lhe danos irreparáveis.

O direito do cliente à verdade assume uma importância ainda maior nos casos de doenças terminais, ou de doenças como o cancro e a SIDA, cujas representações sociais são bastante negativas (SAPETA, 1998), ou ainda no caso do cliente possuir deveres a cumprir, nomeadamente de ordem religiosa, profissional, social, ou de justiça (PINTO, 1990).

Dizer a uma pessoa que é portadora do vírus da SIDA, ou detentora de patologia grave, é fazer com que deixe de ser encarada como “normal” para ser encarada como “doente”, o que acarreta um rótulo social difícil de suportar (HOTTOIS et al, 1998). Este tipo de patologias são rapidamente associadas, pela família, à morte, dor e mutilação levando a uma redução da comunicação e “... a uma conspiração em silêncio que é necessário identificar e contrariar, pois a riqueza de um relacionamento e da intimidade de uma vida perde-se e não se compartilha o último e grande acontecimento, a morte.” (SAPETA, 1998).

Algumas vezes é o próprio cliente que não quer que lhe seja revelada a verdade. “...nesse caso a sua vontade será respeitada e a informação poderá ser prestada ao familiar ou amigo de confiança do cliente.” (Carta dos direitos e deveres do doentes).

Convém não esquecer que a probabilidade de erros de diagnóstico, não pode de forma alguma ser afastada e que, por esse facto, a sua transmissão ao cliente, tem de ser fortemente ponderada, dadas as consequências que poderá acarretar, quer para o médico quer para o cliente. Deverá pois, distinguir-se a verdade de prováveis hipóteses ou meras opiniões (FREI BERNARDO, 1995).

Para o mesmo autor, “Na comunicação da verdade médica há que ter presente dois elementos: a certeza, a objectividade da verdade e o respectivo impacto na pessoa fragilizada; e o amor à verdade objectiva não pode estar sobre o amor esclarecido à pessoa que a deverá receber e que poderá estar povoada de medos, mitos e fantasmas agressivos, que podem tornar-se intoleráveis para viver com gosto e sentido”.

Existem algumas regras básicas a que os profissionais de saúde devem atender, ao revelarem a verdade ao cliente (COLOMER, 1997):

Ø      O cliente deve ter expresso o desejo de conhecer a verdade, na sua totalidade;

Ø      O profissional deve ser conhecedor da informação que o cliente consegue suportar, com base em entrevistas previamente efectuadas;

Ø      A equipa de saúde deve ser dotada de infra-estruturas que lhe permitam, acompanhar o cliente após a revelação da informação;

Ø      A informação a transmitir deve ser realmente verdadeira;

Ø      Respeitar sempre o desejo do cliente de não querer a verdade sobre sua situação.

Em resumo, é ao médico que compete a transmissão da verdade ao cliente sobre o seu diagnóstico e prognóstico, devendo facultá-la quando o cliente o desejar, de um modo simples, para que a possa perceber e interiorizar, devendo apenas revelar a verdade suportável (COLOMER, 1997).

A revelação da verdade é um papel que compete secundariamente à família. Na relação com os clientes, os familiares apresentam algumas dificuldades e limitações. O seu conhecimento pouco profundo acerca da doença, e da situação clínica do cliente, leva-os a não falar abertamente com o mesmo. Alguns optam por falsear o diagnóstico, omitindo a evolução provável. Outros, focam o seu tema de conversa nos sinais e sintomas da doença e respectivo tratamento, sem nunca abordarem a patologia em si. Defendem, na maioria dos casos, que se deve ocultar o seu diagnóstico e prognóstico, intervindo junto dos médicos e enfermeiros, para que dêem continuação à omissão da verdade. Entendem que, desta forma, o cliente terá um fim de vida mais sereno e tranquilo, uma vez que “...a perda de esperança rouba a força e a vontade de viver” (SAPETA, 1998), fomentando a conspiração de silêncio.

Esta realidade é também vivenciada pelos profissionais de saúde que, algumas vezes, também optam por omitir a verdade ao cliente, alegando que esta pode ser prejudicial para o mesmo. A corrente paternalista leva, algumas vezes, o médico a guardar só para si o essencial do diagnóstico. Mantém o cliente na ignorância, chegando, por vezes, a mentir revelando somente aos familiares toda a verdade, incluindo os prognósticos reservados. Ao fazê-lo, os profissionais de saúde estão a projectar, no cliente, os seus próprios receios e, ao revelarem dificuldade em lidar com a morte, tentam protegê-lo, ocultando-lhe a verdade.

HENNEZEL (1997), salienta o facto de tentarmos “ ...esconder a morte como se ela fosse vergonhosa e suja”. Esquecemos, porém, que ela vai ser o culminar da nossa vida e que, por esse facto, deve ser preparada e vivida com o respeito e dignidade que merece.

Alguns profissionais e familiares são unânimes na opinião de que “proteger o doente do conhecimento antecipado da sua morte é, a melhor forma de o manter agarrado à vida, de lhe minimizar o sofrimento e angústia.” (SAPETA, 1998). Nesta perspectiva, ambos promovem a conspiração em silêncio.

Esquecem-se, porém, de uma realidade: a maioria dos clientes portadores de doenças crónicas ou terminais, mais cedo ou mais tarde acabam por conhecer a verdade da situação, quer através da própria intuição, quer através de outras fontes de informação. Nesta situação, vão sentir-se traídos, a relação de confiança com o médico desvanece, experimentando sentimentos de amargura, cólera, revolta e ansiedade.

Em alguns casos é o próprio cliente que conspira, em silêncio, escondendo a verdade, de forma a evitar o sofrimento dos familiares e amigos (SAPETA, 1998).

Em resumo, perante esta problemática, quer os profissionais de saúde quer os familiares optam, por vezes, de uma forma egoísta, por três atitudes: a transmissão da verdade, a mentira ou a conspiração em silêncio.

Para FREI BERNARDO (1995), “sem recorrer a mentiras, sem ocultar o que o cliente quer e possa saber, o ideal será, adaptando-se às circunstâncias, comunicar a verdade possível, ou seja, a informação que ajude o doente a assumir-se na suas limitações e capacidades...”

Há ainda um aspecto a considerar: o facto do enfermeiro pertencer à equipa de multidisciplinar. Qual o seu papel perante toda esta problemática, já que é ele que permanece 24 horas junto do cliente?

Segundo FILIPE (1998), o enfermeiro deve certificar-se de que o cliente está informado sobre a sua situação e se tal não acontecer, diligenciar junto do médico, para que proceda à revelação da mesma. O enfermeiro, deve ainda certificar-se da informação que o médico transmitiu, para que no processo de comunicação entre ambos, não hajam divergências que possam acarretar problemas para a equipa. A prudência revela-se aqui de uma utilidade inquestionável. É opinião do autor que, sempre que haja benefício para o cliente, o enfermeiro, desde que devidamente preparado, faculte ao cliente a informação que está no domínio da sua competência, em conjunto com a equipa multidisciplinar.

Perante a revelação de diagnósticos e prognósticos graves, a relação entre enfermeiro/cliente, revela-se essencial para o ajudar a encarar a sua nova realidade de pessoa doente. Nestes momentos, a presença do enfermeiro junto dele é essencial para que não se sinta só e abandonado, e possa exprimir todos os seus medos e receios. Mais uma vez se verifica que a essência da Enfermagem, a arte do cuidar, é feita de pequenas grandes coisas essenciais para que a pessoa doente sinta que existe alguém que se preocupa com ela e com o seu bem estar.

2.1. CONFIDENCIALIDADE E VERDADE

A relação entre profissionais de saúde/cliente, assenta em princípios de confiança e fidelidade, pelo que o seu conteúdo terá de ser confidencial. Por este facto considera-se que a confidencialidade, ou segredo profissional, é um elemento estruturante da relação médico/enfermeiro/cliente (SERRÃO, 1996).

Para PINTO (1990), “o fundamento do segredo assenta na dignidade da pessoa humana”. Refere ainda que a obrigação ao segredo profissional é um problema ético que abrange todos os profissionais de saúde, que todos são obrigados a respeitar.

De acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro, no artigo 84º - do dever de sigilo - este é obrigado a guardar segredo profissional sobre o que toma conhecimento no exercício da profissão, relativo à informação acerca do cliente e família, podendo partilhá-la e divulgá-la “só com aqueles que estão implicados no plano terapêutico (...) só nas situações previstas na lei.”

Quando a pessoa se sente doente e decide consultar o médico, vai ter de expor alguns aspectos íntimos que jamais revelaria a familiares ou amigos. Para isso necessita de um clima de total privacidade, que lhe transmita segurança e confiança. Requer ainda que o profissional de saúde lhe demonstre disponibilidade e capacidade de escuta, pois só neste ambiente se revela a verdade da relação médico/enfermeiro/cliente. É neste ambiente que o médico vai conseguir recolher todos os dados essenciais à correcta elaboração de um diagnóstico e consequente encaminhamento terapêutico. Por esse facto o médico/enfermeiro vão ter de guardar todos os dados que lhe foram confiados, garantindo ao cliente o sigilo dos mesmos (SERRÃO, 1996; PINTO, 1990).

O segredo profissional diz respeito quer às informações divulgadas pelo cliente, quer às informações obtidas durante o exercício profissional, como é o caso dos diagnósticos e prognósticos. Todos estes dados pertencem somente à pessoa em causa , não podendo ser comunicados “...senão ao próprio doente, ou a quem este determinar, e no caso de não haver prejuízos para terceiros; ou ainda quando a lei estabeleça essa comunicação.”(Carta dos direitos e deveres dos doentes).

Existem, porém, algumas situações conflituosas, como é o caso de clientes portadores de doenças infecto-contagiosas, como a SIDA, que constituem perigo para terceiros. O segredo profissional passa a ser considerado como uma obrigação rigorosa, mas não absoluta. O problema ético coloca-se então na determinação das excepções à obrigação deontológica. Segundo JONSEN et al (1999), as excepções dizem respeito a preocupações pela segurança de terceiros, ou preocupações pelo bem estar público, dado que ambos envolvem a possibilidade de outras pessoas serem prejudicadas.

Nestes casos o médico vê-se confrontado com a obrigação de, por um lado respeitar o segredo profissional, por outro estar a ocultar a terceiros, informações vitais à sua segurança e integridade. Que fazer?

Segundo PINTO (1990) e HOTTOIS (1998), compete ao médico consciencializar o cliente para que seja ele a revelar esta informação e, em última instância, se o cliente não o fizer cumpre ao médico a revelação da informação, de modo a proteger a integridade física e psíquica de terceiros.

Em resumo, para HOTTOIS (1998), a maioria das disposições descritas em códigos, relativas a este facto, podem resumir-se a:

Ø      Toda a informação obtida durante o exercício profissional, tem de ser confidencial;

Ø      Só a pessoa em causa pode decidir sobre a revelação de informações que lhe digam respeito, excepto se a lei assim o determinar;

Ø      O pedido de revelação destas informações para determinados fins, exige que a pessoa em causa, esteja convenientemente esclarecida sobre os mesmos;

Ø      É proibido revelar que uma pessoa recorreu aos serviços de saúde, salvo se a gravidade do caso o exigir;

Ø      É proibido a revelação de informações confidenciais para prejuízo da pessoa em causa ou benefício de quem a revela.

Realçamos ainda, o contributo do direito à confidencialidade na garantia do estatuto de pessoa humana, dado que visa proteger a sua intimidade e poder de autodeterminação.

2.2. PRIVILÉGIO TERAPÊUTICO

Há situações em que temos que reconhecer, apesar dos direitos que assistem o cliente, determinadas circunstâncias onde o facto de lhe revelar informação sobre a sua situação, vai causar perturbações que podem comprometer uma tomada de decisão racional, tornando mesmo uma escolha competente impossível, podendo desencadear graves danos ao mesmo (ENGELHARDT, 1996).

A Sr.ª K ao querer saber qual a verdade acerca da sua situação clínica, e como nem a equipa de saúde, nem a família lhe diziam, resolveu telefonar ao médico, em nome da irmã a saber do estado da “irmã”. Ao ter conhecimento que a situação era terminal, suicidou-se.

Situações desta natureza, ou semelhantes, conhecemos muitas que nos suscitam várias interrogações, entre as quais, por exemplo, a informação que se transmite via telefone, além da questão central: informação e verdade que se disponibiliza ao cliente. Neste caso o conhecimento da verdade levou a Sr.ª K a atentar contra a própria vida. Até que ponto esta senhora deveria ser conhecedora da verdade ou não? Ou foi o meio através do qual ela teve acesso à informação que a levou ao suicídio? Quando confrontados com estas e outras questões, surgem os designados “dilemas éticos”.

Na realidade, e segundo COLOMER (1997), a verdade só constitui um problema quando é negativa: sofrimento progressivo, fase terminal, proximidade da morte, porque noutros casos não há razão para não informar na totalidade.

A consagração do privilégio terapêutico está prevista no conteúdo normativo do artigo 157º do Código Penal, segundo o qual “(...) a previsão da possibilidade de recusar ou relativizar o esclarecimento quando em conflito com a vida ou a saúde”.

De acordo com ANDRADE (1998), está longe de ser pacífica esta questão da acessibilidade à verdade relativamente à comunicação do diagnóstico sistematicamente e de forma irrestrita. Por um lado o direito do cliente em ser informado da sua situação na totalidade, e por outro temos que considerar que a comunicação generalizada e total do diagnóstico tem as suas contra-indicações, tendo por salvaguarda o privilégio terapêutico, em nome do favor vitae vel salutis, incorrendo no risco de ser usado indiscriminadamente.

A lei penal portuguesa contempla o privilégio terapêutico como a guarida expressa ao dispensar a “comunicação de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptíveis de lhe causar grave dano à saúde física ou psíquica”. (Código Penal, artigo 157º)

São situações em que os profissionais de saúde, particularmente médicos e enfermeiros, são colocados perante um dilema: informar ou não? Onde podem ser condenados por não informar e ao mesmo tempo ser condenados pelos danos causados pela informação fornecida. (ANDRADE, 1998).

Temos como exemplo claro as situações oncológicas, cuja transmissão de diagnóstico assume um carácter complexo, sempre sujeito a uma avaliação e ponderação consoante a situação, as pessoas envolvidas (cliente e família), e os contextos sócio-culturais onde estão inseridos. “Mesmo no caso das doenças mais graves, como o cancro, o paciente tem interesse e assiste-lhe o direito de ser informado com verdade sobre a natureza do seu mal”, conforme ENGISCH/HALLERMANN citados por ANDRADE (1998). Segundo o mesmo autor, o conhecimento da verdade pode provocar, estados de prostração, desânimo, desespero, podendo mesmo levar ao suicídio, que comprometem o processo de tratamento e uma possível cura. Estas questões legais têm que ser integradas pelos profissionais de saúde em geral, cabendo aos médicos situações particulares que, de alguma forma, têm implicações para a Enfermagem, se assim o assumirmos. Nenhuma questão médica, numa organização prestadora de cuidados, está isenta da intervenção de Enfermagem, e a tomada de decisão, o assumir a responsabilidade na transmissão da informação e o dar a conhecer a verdade, ou seja a defesa dos direitos dos clientes, implica deveres e congruência nos princípios éticos por parte dos enfermeiros.

3. A INFORMAÇÃO E A VERDADE AO CLIENTE - ATITUDE DE ENFERMAGEM

A emergência das preocupações éticas é desencadeada pelas enormes alterações sociais e tecnológicas, assistindo-se à crescente tomada de consciência dos direitos por parte dos cidadãos, decorrentes de um aumento de conhecimento sobre os deveres e responsabilidades do trabalho dos profissionais de saúde, resultante de um incremento visível no nível cultural ao nível da sociedade, com um maior acesso à informação, consequência da globalização, e de uma maior formação.

A necessidade de proteger os direitos humanos é universal, sobretudo a dignidade humana, cabendo à Enfermagem e aos enfermeiros obrigações especiais.

Segundo o INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSING (ICN), os cuidados de Enfermagem constituem um valor central em toda a ética da Enfermagem, implicando conhecimentos das teorias da ética tradicional e contemporânea, devendo os enfermeiros estar em condições de aplicar princípios éticos tradicionais na prática, juntamente com a ética dos cuidados e responsabilidades nas relações humanas (FRY, 1994).

Actualmente, TSCHUDIN (1993) refere que os enfermeiros contactam com verdadeiros dilemas éticos, como por exemplo reanimar ou não, participar em ensaios ou não, ajudar um cliente a decidir se vai abortar ou não, dizer a um cliente o seu diagnóstico e comentar o seu prognóstico, ou não.

Os enfermeiros, na sua prática diária, são confrontados com questões e expressões colocadas pelos clientes, na tentativa de saber o seu “verdadeiro problema, porque acho que me estão a esconder alguma coisa”, ou “sei que tenho um mal, mas ninguém diz...”, ou ainda “o que é que estou aqui a fazer, se estou bem porque é que não vou para casa? O que é que se passa?”, ou “O que é que me vai acontecer daqui para a frente?”, “Que medicamento é esse?”, “Porque é que está fazer isso?”, “Estou tão mal disposto. Não sei o que é que se passa...”, “Vou ser operado?”, “Será que vou morrer?”, “Acha que vou ficar bom?”.

Cada vez mais o cliente recorre ao enfermeiro, para de alguma forma encontrar esclarecimento e aconselhamento acerca de tratamentos, procedimentos, diagnósticos e prognósticos, manifestando querer saber, ou não, da sua situação. Verificamos que os clientes manifestam as suas preocupações, ansiedades, medos e interrogações aos enfermeiros, esperando uma reciprocidade, como consequência da relação de confiança e partilha entre ambos, cabendo a estes assumir uma posição de tomada de decisão, promovendo o bem-estar em defesa dos direitos e interesses dos clientes. Para RIBEIRO (1993), são decisões com as quais os enfermeiros se confrontam cada vez mais, num mundo cada vez mais complexo. Na realidade o enfermeiro, na maioria das situações, como defesa afirma “Isso tem que perguntar ao médico” ou “O médico não lhe disse?”, contribuindo para que o mau estar e ansiedade do cliente assumam maiores proporções, o que vai de encontro ao referenciado por CARAPINHEIRO (1993) “(...) as zonas de qualificação, responsabilidade e decisão dos enfermeiros são demarcadas pelos médicos, definindo o que os enfermeiros podem fazer e dizer aos doentes (...) pelo que disseram a mais e não deviam ter dito”. São situações geradoras de tensão padronizadas entre médicos e enfermeiros.

Segundo COLLIÈRE (1999), nenhum campo de competência pode ser isolado em si próprio. A inter-relação entre o campo de competência da Enfermagem, dos médicos e clientes, evidencia a importância da comunicação entre a equipa médica com responsabilidade na decisão (médico e enfermeiro), para que o processo de transmissão de informação seja adequado e coerente.

Que responsabilidade moral e legal compete aos enfermeiros na transmissão da informação ao cliente? São questões contempladas na legislação vigente (Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros - REPE), que fazem parte integrante dos princípios éticos da Enfermagem e respectivo Código Deontológico.

3.1. A RESPONSABILIDADE DA ENFERMAGEM

Das diferentes formas de conduta humana, a moral e a legal são as que mais estreitamente se relacionam, pois estão sujeitas a normas que regulam as relações sociais, sendo competência da ética as normas morais (impostas pela sociedade) e do direito as normas legais (impostas pelo Estado) (ARROYO, 1988). Tanto as normas morais, como as legais, de acordo com o mesmo autor, convergem em diferentes graus de obrigatoriedade e exigências colocados aos profissionais de saúde. Os enfermeiros têm a obrigação de obedecer e proceder segundo um conjunto de leis jurídicas e legais, assim como segundo os princípios sociais, onde assenta a ética profissional, construídos por uma sociedade que está em constante mutação e que lhes reconhece cada vez mais responsabilidades na prestação de cuidados de saúde.

A Enfermagem tem vindo a atravessar mudanças significativas e vitais, na conquista da autonomia e identidade, com base em saberes científicos, devidamente fundamentados e na definição de um domínio específico onde encontramos base para a responsabilidade na tomada de decisão e controle da prática.

Para ser responsável na prática de Enfermagem, é necessário desenvolver normas claras de cuidados e um mecanismo de avaliação dos níveis de responsabilidade dos enfermeiros. A responsabilidade é evidentemente um conceito central na prática profissional da Enfermagem, do qual derivam valores importantes, constituindo a base de formulação de princípios. A responsabilidade ajuda a estabelecer um marco conceptual nas dimensões éticas na prática da profissão (FRY, 1994).

Para poderem ser responsáveis, os enfermeiros, como refere TSCHUDIN (1993), têm que ter uma autonomia e autoridade para actuar, podendo ser baseada nos valores e princípios éticos (responsabilidade moral) e nas competências profissionais (responsabilidade legal). Em qualquer dos casos tem que existir uma base de conhecimentos que pode ser explicada e defendida (BINNIE, 1984).

Entende-se por responsabilidade, segundo ARROYO (1988), a obrigação que se julga como consequência da realização de determinados actos, bem como a omissão de algum dever. De acordo com FRY (1994) a responsabilidade pode ser definida como “a obrigação de justificar a forma como o indivíduo justifica as suas funções.”

Responsabilidade Moral

Entende-se por responsabilidade moral, a obrigação de responder perante os próprios actos morais, sempre e quando tenham sido realizados de forma consciente, livre e voluntária. A exigência da responsabilidade moral por parte da sociedade nem sempre é possível, já que os comportamentos morais podem ser aceites pela sociedade e rejeitados por alguns indivíduos ao nível pessoal (ARROYO, 1988).

A responsabilidade moral está expressa no Código para Enfermeiros do ICN, definida como “dar uma explicação ou justificação” perante o desempenho de funções de Enfermagem (FRY, 1994).

Responsabilidade Legal

A responsabilidade legal define-se como a obrigação de reparar ou satisfazer, por si ou por outro, a consequência de um delito, culpa ou outra causa legal. O dever jurídico supõe reconhecer uma acção ou omissão como própria e sofrer as respectivas consequências jurídicas (ARROYO, 1988).

A responsabilidade jurídica na prática de Enfermagem está especificada nos procedimentos de reconhecimento de diplomas e de legislação pertinente (FRY, 1994).

Responsabilidade e Informação

O enfermeiro é responsável quando explica como efectuou determinada função, justificando as decisões e acções em conformidade com normas moralmente aceites. A responsabilidade em Enfermagem é um conceito ético importante porque a prática implica uma relação entre a enfermeira e o cliente (FRY, 1994).

Esta questão, ao nível da informação ao cliente, não constitui problema para muitos enfermeiros, mas para outros torna-se um problema real. Consoante as características e particularidades dos contextos de trabalho em que os enfermeiros se situam, tomam proporções maiores ou não. Na realidade, a verdade só constitui um problema quando é negativa: doença incurável, sofrimento progressivo, morte num curto espaço de tempo... porque noutras situações não é obstáculo (COLOMER, 1997). O mesmo autor defende que o profissional tem que estar preparado e saber como comunicar, assim como ser detentor de um nível de conhecimento aprofundado relativamente ao conteúdo da informação.

O ICN diz-nos que faz parte da responsabilidade uma base sólida de conhecimentos científicos, e não só um desenvolvimento pessoal, para estar ao serviço dos que necessitam dos nossos cuidados.

O Código para Enfermeiras deste Conselho tem constituído um modelo dos códigos de ética do mundo inteiro, apoia as normas de ética para o exercício da Enfermagem, tais como a responsabilidade face ao cliente, a competência na prática, o respeito pela vida e dignidade humana e a não discriminação (FRY, 1994).

Direitos e Responsabilidades de Clientes e Enfermeiros

A ética é essencialmente uma questão de justiça, ou seja um confronto entre direitos e deveres (KOHLBERG, 1981).

Ao abordarmos a questão dos direitos e responsabilidades dos enfermeiros e clientes, temos que nos situar naqueles que integram efectivamente a questão da informação.

CHAPMAN cit. por RIBEIRO (1993), confronta direitos e responsabilidades, de enfermeiros e clientes, enquanto grupos que interagem, como podemos verificar no quadro:

Analisando o quadro, verificamos que o seu conteúdo é um tanto reducionista, pois não contemplam as questões legais e morais diferenciadamente e aprofundadamente. A abordagem da autora não deixa de ser merecedora da nossa atenção, constituindo mesmo, segundo RIBEIRO (1993) “uma referência interessante”.

De facto, é comum aos direitos dos clientes e responsabilidades dos enfermeiros a questão da transmissão da informação. A relação entre direitos e responsabilidades está baseada na moral, e implica deveres, pois aquele que diz “Eu tenho direito de...”, depende daquele que diz “Eu dou...”. A moral está implícita nesta dualidade complementar e acima de tudo a afirmação da responsabilidade (TSCHUDIN, 1993).

Considerando a evolução da Enfermagem, VIEIRA, cit. por SILVA (2000), entende que a partir dos anos 70, a defesa dos direitos dos clientes faz parte da ética da Enfermagem, que deve ser caracterizada pelo que os enfermeiros devem fazer e pelo que devem ser na relação com os mesmos.

No exercício das suas funções, preconiza-se que os enfermeiros adoptem uma conduta responsável e ética, actuando no respeito pelos interesses e direitos legalmente protegidos pelos cidadãos (artigo 8º do Decreto-Lei nº 161/96). Segundo o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE), artigo 12º, os enfermeiros são obrigados a esclarecer o utente e os seus familiares, sempre que estes o solicitem, sobre os cuidados que lhes prestam.

De acordo com o recém-aprovado Código Deontológico dos Enfermeiros, estes, no respeito pelo direito à autodeterminação, assumem o dever de informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados que lhe prestam.

O direito ao princípio da autodeterminação, integra as questões relativas à informação sendo defendido pelo ICN como um direito moral, com implicações legais, e fundamentalmente um imperativo ético. Reconhece que os adultos têm o direito de aceitar ou rejeitar intervenções de cuidados de saúde, com base nos seus próprios valores e objectivos de vida. No exercício deste direito, surgem verdadeiros dilemas éticos, na recusa de tratamentos ou cuidados que confronta as recomendações profissionais relativas ao bem-estar do cliente. Então, torna-se fundamental que este detenha toda a informação sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamento, risco e alternativas (FRY, 1994).

Emerge destes factos o papel do enfermeiro como advogado do cliente (NELSON, 1988, cit. por RIBEIRO) que consiste em salvaguardar os seus direitos no que respeita a autonomia e livre escolha, reflectindo-se assim a crescente responsabilidade na transmissão da informação ao cliente, vislumbrando-se a oportunidade da afirmação e conquista da autonomia através de um trabalho competente e dedicado em que o cliente é o centro da atenção. Só conseguindo esta afirmação dentro da profissão, é que podemos pensar na visibilidade e reconhecimento social, e nas instituições. Segundo BANDMAN & BANDMAN, citados por RIBEIRO (1993), assumindo este papel temos a responsabilidade de:

INFORMAR ADEQUADAMENTE,

PARA QUE O CLIENTE POSSA TOMAR DECISÕES COM CONHECIMENTO

Para CARAPINHEIRO (1993), o facto dos enfermeiros não terem autoridade para informarem os doentes sobre o diagnóstico da sua doença, tende a estabelecer como cláusula informal que também não disponham de autoridade para informarem sobre aspectos acessórios ao diagnóstico, “decisão que se estipula pertencer exclusivamente ao médico”.

A verdade é que, perante esta acelerada mudança, os enfermeiros são cada vez mais detentores de conhecimento para tomarem decisões, o que por um lado altera e desactualiza a atitude de obediência e respeito cegos à autoridade médica ou outra, e por outro exige-lhes cada vez maiores responsabilidades. O enfermeiro precisa de apostar na competência, que para RIBEIRO (1998) é “o melhor garante do exercício dos seus direitos”.

As concepções de identidade profissional subjacentes às práticas profissionais de Enfermagem, concretizam-se em múltiplas posições tomadas pelos enfermeiros de como desenvolver uma estratégia de revalorização profissional que conceda alguns graus de autonomia face ao poder médico (CARAPINHEIRO, 1993).

A questão que ainda se levanta, em muitos enfermeiros é o dever de tomar essa decisão ética, baseada em quê? Cada vez mais a nossa opinião e as nossas decisões são valorizadas e consideradas, pois os cuidados são centrados no cliente e desenvolvemos estudos e teorias que fundamentam as nossas acções.

Para decidir eticamente perante a questão da informação e do direito à verdade, temos que analisar e ponderar todas as alternativas. Será que o cliente quer saber a verdade? Será que ele está preparado para ter essa informação? Como é que vai reagir? Tem suporte emocional e familiar? Temos nós, enfermeiros, suporte para lhe dar e para acompanhar o processo? Cada alternativa tem que ser vista como uma possível solução e a partir dessa ponderação, devemos tomar uma decisão tendo sempre em conta o bem estar e a segurança dos clientes.

Deontologicamente falando, uma acção não se julga pelas suas consequências, se está de acordo ou não com um princípio moral. Para os enfermeiros, as acções são moralmente válidas se seguirmos as regras e os princípios éticos (TSCHUDIN, 1993).

Princípios Éticos em Enfermagem: o Princípio da Verdade

Os princípios éticos são universalmente importantes para todas as práticas de Enfermagem, variando consoante os contextos sócio-culturais a forma como se aplicam. Na maioria das culturas, de acordo com o princípio da verdade, considera-se que a Enfermagem não deveria mentir ou ocultar a verdade aos clientes. Estes princípios éticos relevantes para a prática de Enfermagem, de acordo com o ICN, são:

Ø      Princípio da Beneficiência

Ø      Princípio da Justiça

Ø      Princípio da Autonomia

Ø      Princípio da Verdade

Ø      Princípio da Fidelidade

O princípio da verdade, segundo este Conselho, define-se como a obrigação de dizer a verdade, não mentir ou enganar o próximo. Espera-se a verdade como parte do respeito que se deve às pessoas (FRY, 1994). Cada indivíduo tem o direito de que se lhe diga a verdade, sem que se lhe minta ou o enganem. Os enfermeiros têm obrigação em ser verdadeiros, caso contrário desprezariam a confiança do cliente e a eficácia geral da sua relação. A falta de verdade pode acarretar consequências nefastas para relações futuras com os clientes. Na maioria dos casos a comunicação da verdade beneficia e causa um profundo alívio se for transmitida de forma correcta, dependendo da relação enfermeiro/cliente (COLOMER, 1997).

Também THIROUX, cit. por TSCHUDIN (1993), estabeleceu o princípio da verdade e honradez, como princípio ético para a prática da Enfermagem, como sendo aquele mais difícil de manter e de defender, o que vai de encontro às dificuldades sentidas e manifestas pelos enfermeiros, na tentativa de se defenderem e protegerem a sua vulnerabilidade e exposição perante questões, algumas bastante complexas e directas, colocadas pelos clientes. A maioria dos clientes não necessitam que os enfermeiros e/ou médicos lhes comuniquem as más notícias, necessitam sim que se disponibilizem para escutar os seus sentimentos, temores, cólera, limitações e esperanças sobre aquilo que suspeitam.

Se temos que nos confrontar com uma pergunta, ou transmitir informação relativa à sua situação clínica, a habilidade está na forma como essa transmissão é feita (TSCHUDIN, 1993). Devemos respeitar o cliente, valorizando-o enquanto pessoa, enfatizando o que é bom para ele, na tentativa de incorrer o menos possível em danos para com essa pessoa. Temos uma verdade para dar, mas antes que tudo temos uma verdade para ouvir e respeitar.

CONCLUSÃO

Fazer um trabalho que evidencie a importância da informação e verdade devidas ao cliente leva, inevitavelmente, ao aparecimento de um dilema que frequentemente se coloca aos enfermeiros e às equipes de saúde, uma vez que nem sempre vai de encontro aos seus valores, à sua cultura, formas de estar e pensar. Este dilema, sobressai até do próprio grupo que elaborou o trabalho, dado que cada um dos seus elementos concebe a informação e a verdade de modos diferentes. Todos encontravam diversas formas de dar a informação, e foi gratificante entender o que é que se coloca ao nosso dispor para melhor entendermos as nossas dificuldades, e o processo mais adequado de as contornar.

De acordo com bibliografia consultada, existem vários tipos de informação a transmitir. Pensamos que de acordo com o descrito, a informação, deve assentar num modelo bio-psico-social; isto é, que considere o homem como um todo, dotado de direitos próprios.

Partimos de seguida para o direito á verdade, salientando as regras básicas para a sua revelação. Destacamos a importância de que revelar a informação e verdade, não significa obrigatoriamente, que se tenha de revelar toda a informação ou verdade.

Alguns autores consultados, defendem que apenas deverá ser transmitida aquela que o doente conseguir suportar. Este conceito, implica por parte dos profissionais, o conhecimento exacto da personalidade da pessoa de quem se cuida, de modo a poder ajudá-la a suportar a revelação de um diagnóstico potencialmente grave. Tudo isto, só se consegue com base na relação de confiança e de ajuda que existe entre a equipe de saúde e o cliente. Alertamos ainda, para a importância que esta problemática adquire, nos casos particulares que envolvem crianças e doentes mentais. Perante a informação e a verdade, deparamo-nos com um ponto muito importante, que é a questão da confidencialidade e do sigilo profissional.

Como enfermeiros responsáveis pela prestação de cuidados atendendo a um modelo que preconiza a visão do cliente como um todo, que atitude? Que responsabilidade? Que deveres? Que princípios orientadores? Demos então uma perspectiva da responsabilidade da Enfermagem, à luz da legislação e respectivo Código Deontológico. Identificámos ainda o que são responsabilidades e direitos de enfermeiros e clientes terminando com um dos princípios éticos de Enfermagem - o princípio da verdade.

Apesar da total concretização dos objectivos a que nos propusemos inicialmente, aqui sumariamente manifesta, temos consciência que muito ficou por dizer acerca de informação e verdade ao cliente, mas estamos convictos de que a nossa pesquisa nos enriqueceu e nos levou a reflectir acerca destas questões, tão pertinentes e actuais.

Ao terminarmos esta pequena abordagem em Bioética, ficámos plenamente convictos que esses objectivos poderiam agora ser outros, e partir para novos dilemas e pesquisas que permitissem dar continuidade à informação e à verdade.

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