O Doente Oncológico em Fase Terminal

(Atitudes e Comportamentos dos Enfermeiros)

AUTOR: Rodrigo Nunes (Enfermeiro Graduado do Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE)

ANO: 2000

INTRODUÇÃO

Cuidar do doente oncológico em fase terminal constitui uma das actividades mais exigente e desgastante a nível físico e psíquico a que estão sujeitos os profissionais de enfermagem requerendo maturidade profissional e estabilidade emocional face à morte e à doença.

É, no entanto, comum encontrar enfermeiros que, incapazes de se libertarem do seu próprio medo do cancro, do sofrimento e da morte, adoptam estratégias de fuga argumentando muitas vezes falta de tempo e de disponibilidade para ouvir e estar junto dos doentes.

Surgem então atitudes que se traduzem numa relação distante, fria, desumanizada, que podem influenciar a motivação e a satisfação face ao trabalho com doentes terminais, assim como a capacidade de planear e de prestar cuidados a estes doentes.

Foi por isso, que, como enfermeiro que cuida na sua prática diária de doentes terminais, sentimos necessidade de abordar este tema por acharmos que a atitude e o comportamento dos enfermeiros perante o doente oncológico em fase terminal é de crucial importância para a excelência do cuidar e bem-estar destes indivíduos.

Desta forma, foram objectivos principais deste trabalho:

-Sistematizar conhecimentos sobre o doente oncológico em fase terminal e sobre os Cuidados Paliativos em Oncologia;

-Reflectir sobre as atitudes e os comportamentos dos enfermeiros perante o doente oncológico em fase terminal;

-Identificar alguns factores condicionantes da atitude e do comportamento dos enfermeiros perante o doente oncológico em fase terminal;

-Perspectivar intervenções que possam conduzir à modificação ou aperfeiçoamento das atitudes e dos comportamentos dos enfermeiros perante o doente oncológico em fase terminal.

1. O DOENTE ONCOLÓGICO EM FASE TERMINAL

O cancro é actualmente uma das principais causas de morte nos países industrializados, com tendência a aumentar, do qual Portugal não é excepção. Na opinião de SCHWARTMANN (1991) este aumento deve-se fundamentalmente ao envelhecimento da população e à acção de diversos agentes carcinogénicos como o tabaco, carcinogénios industriais, etc.

Esta doença é vulgarmente associada a sofrimento, dor, incapacidade e morte apesar dos avanços da investigação e da ciência que permitem não só curar muitos tipos de cancro diagnosticados precocemente ou aumentar as taxas de sobrevivência dos doentes a 5 anos bem como diminuir o sofrimento.

Contudo, muitas das formas de doença oncológica evoluem para uma situação de doença terminal e morte.

Existem vários tipos de cancro: algumas formas que são fáceis de tratar, outras mais difíceis, e outras que são impossíveis de dominar evoluindo inevitavelmente para a morte.

1.1. CONCEITO DE CANCRO

Existem diversas definições de cancro sendo um termo usado alternadamente como tumor maligno, neoplasia ou doença oncológica.

BRUNNER e SUDDARTH (1993) referem que se deve considerar o cancro como um processo patológico que começa quando células normais do organismo originam células anormais por mecanismos de transformação pouco compreendidos. A medida que a doença progride, essas células anormais proliferam ainda restritas a uma pequena área. Entretanto, ocorre um estágio no qual as células adquirem características invasivas, aparecendo alterações nos tecidos adjacentes. As células infiltram esses tecidos e ganham acesso a vasos linfáticos e sanguíneos surgindo, então, metástases em outras partes do corpo. Embora o processo patológico possa ser descrito nos termos genéricos usados acima, deve-se salientar que o cancro não é uma doença única com apenas uma causa, ou seja, é um grupo de enfermidades diversas com diferentes causas, manifestações, tratamentos e prognósticos afectando os seres humanos onde quer que vivam e seja qual for a sua raça, cor, passado cultural ou situação económica (PHIPPS et al, 1990).

1.2. SIGNIFICADO DO CANCRO

O significado do cancro é muito diferente, consoante a idade do doente ou o momento da vida em que o paciente teve conhecimento do diagnóstico.

Perante o veredicto da presença de uma doença grave como cancro, é frequente assistir-se a manifestações de impotência, confrontação com a morte eminente que podem ser traduzi das por reacções como o choque, a negação e a cólera perante o médico que informou o diagnóstico mas depositando nele, ao mesmo tempo, esperança de poder tratar e curar (QUEIRÓS, 1999).

Na opinião de MURAD e KATZ (1996), para uma pessoa idosa, o diagnóstico de cancro geralmente significa medo de tornar-se dependente durante o curso da sua doença.

No caso de uma pessoa mais jovem, o cancro significa um obstáculo aos seus desejos e ambições, uma ameaça à sua carreira, sexualidade e família.

Para os adolescentes, surgem problemas psicossociais específicos, pois a afirmação da sua personalidade depende em grande parte da identificação com o grupo a que pertence. Os efeitos secundários provocados pela doença e/ou tratamento, como a alteração da imagem corporal, podem interferir profundamente nesse processo. Quanto às crianças, o facto de ter cancro geralmente provoca sentimentos variados como a ansiedade de se separar dos pais, medo de se submeter a procedimentos dolorosos, etc.

Para muitas pessoas, incluindo os profissionais de saúde, o cancro não é uma doença como as outras, estando ligado a ideias e representações muito diferentes. A imagem mental que é associada à palavra cancro inclui mutilação, dor, dependência, rejeição, ansiedade e morte.

Segundo MURAD e KATZ (1996), ter um cancro significa uma pesada carga emocional, de angústia e sofrimento, tanto para o doente, como para toda a sua família.

Na mesma linha de pensamento, RAIMBAULT (1985) considera que uma das razões principais destas manifestações é o facto de, na verdade, não haver indivíduo que não tenha tido, entre os amigos ou membros da família próximos ou afastados, pessoas que sofreram de cancro e as tenha visto morrer.

Perante isto, é natural que o cancro continue a ser uma doença com conotações assustadoras.

Apesar dos recentes progressos no tratamento do cancro, é certo que as crenças sobre as suas terríveis consequências têm ainda fundamento e o doente a quem acaba de ser diagnosticado um cancro enfrenta aterradoras possibilidades, como sejam: doença incapacitante, mutilação, perda de uma parte importante do corpo, perda de uma função fisiológica e morte (PHIPPS et al, 1990).

1.3. DOENÇA NEOPLÁSICA PROGRESSIVA E DOENTE TERMINAL

O doente depois de ser submetido a diversos exames complementares de diagnóstico, consultas, internamentos mais ou menos prolongados e tratamentos de cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, a maior parte das vezes mutilantes e agressivos, vê-se confrontado com o facto de a cura ser um objectivo inatingível. Atinge-se a fase terminal ou fase de cancro avançado "em que a morte se avizinha e em que pouco mais há afazer do que estabelecer cuidados gerais" GOMES (1993).

O conceito de fase terminal ou doença neoplásica progressiva como lhe chama BARON (1996), não se encontra totalmente esclarecido, sendo esta fase frequentemente associada à proximidade da morte mas que, no entanto, pode durar meses. Muitas vezes é difícil avaliar o momento em que o doente passa dos cuidados curativos, aos cuidados paliativos.

Aquele autor considera que para se compreender a fase terminal, é necessário falar das diversas etapas por que passa o doente com cancro.

Assim, numa primeira etapa, as terapêuticas são orientadas com a finalidade de obter a cura, o prolongamento da taxa de sobrevida ou a redução da massa tumoral.

Quando não é possível uma evolução clínica favorável, passa-se a uma segunda etapa que é aquela em que esgotados os tratamentos com intenção curativa ou de prolongamento da taxa de sobrevida, o doente tem uma esperança de vida de pelo menos seis meses.

Durante esta etapa, o doente permanece quase assintomático, passando, no entanto, muitas vezes, por um período intermédio, com sintomas invalidantes e má qualidade de vida. Prevê-se que o doente tenha uma esperança de vida superior a dois meses e é desejável aplicar-se terapêutica antineoplásica mas apenas com intenção paliativa.

BARON (1996) define o doente, nesta fase, como doente pré-terminal. A última etapa é aquela em que o doente tem uma esperança de vida curta (inferior a dois meses), apresentando falência de órgãos e sistemas e diversas complicações irreversíveis finais entrando muitas vezes numa fase agónica, considerada por muitos autores como as últimas 48 horas de vida (LICHTER e HUNT, 1990).

Perante o exposto, torna-se muitas vezes difícil definir doente como terminal ou pré-terminal e saber qual é a actuação mais correcta em termos terapêuticos.

Para BARON (1996) existem, no entanto, alguns critérios diagnósticos importantes da fase terminal (em Oncologia ou não):

-Doença de evolução avançada, progressiva e incurável;

-Estado geral grave (inferior a 4 na Escala de Karnofski); -Esperança de vida inferior a seis meses; -Insuficiência de órgãos ou sistemas;

-Ineficácia comprovada dos tratamentos;

-Ausência de tratamentos alternativos úteis para a cura ou aumento da taxa de sobrevida;

-Complicações irreversíveis graves finais.

Destes critérios, BARON (1996) destaca os três mais importantes para delimitar o conceito de doente terminal: insuficiência de órgão ou sistema, ineficácia comprovada dos tratamentos e complicações irreversíveis finais. Ao falarmos em doente terminal temos que ter presente a diferenciação entre doente terminal, em que estão esgotados os tratamentos de natureza curativa e se prevê que o doente tenha uma esperança de vida de pelo menos seis meses, e doente terminal em fase final ou agónica quando se prevê que a morte ocorra nas próximas quarenta e oito horas (BARON, 1996) já que "estado terminal não é sinónimo de doente acamado nem de pessoa incapacitada para o trabalho e para as relações sócio-familiares" (VIDAL e VIDAL, 1993).

Em consonância com o exposto, GOMES (1993), considera doente terminal aquele "para quem cessou toda e qualquer possibilidade de tratamento curativo e para quem a morte é inevitável, dentro de um prazo de extensão variável".

Como vimos, definir doente terminal não é tarefa fácil. De uma forma concisa, e de acordo com BARON (1996), podemos considerar que doente terminal é "aquele que apresenta um estado clínico que provoca expectativa de morte a breve prazo".

Nesta fase da vida, os objectivos dos cuidados são determinados pelo doente e pelo enfermeiro e não apenas por este último (AHYA et al, 2000), gerando-se um clima de confiança e de aliança terapêutica.

Esta aliança terapêutica manifesta-se por um "acompanhamento na vida" do doente, em que o enfermeiro deve demonstrar disponibilidade e capacidade de escuta -escuta activa, bem como o conhecimento de algumas particularidades do doente terminal como sejam as alterações físicas e diversos aspectos de índole psicossocial.

1.4. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DO DOENTE ONCOLÓGICO TERMINAL

O cancro é considerado cada vez mais um fenómeno não só biológico, mas também psicológico e social e que, por esse motivo, pertence ao domínio da investigação biopsicossocial.

"Para a maioria das pessoas, o cancro é uma doença como as outras. Está ligado a ideias e representações muito diferentes. As emoções e as imagens suscitadas pelo cancro, tanto nos que dele sofrem, como nos que dele falam, correspondem à ideia do caranguejo." (ALARCÃO, 1989).

Apesar disso, poucas doenças causam maiores sentimentos de ansiedade e apreensão do que o cancro.

Esta doença pode significar a morte para algumas pessoas, mutilação para outras, e está sempre associado a medo, ansiedade e angústia para quem recebe um diagnóstico de cancro e, consequentemente, da sua família e grupo de amigos. As lendas que rodeiam a doença oncológica maligna, muitas vezes centradas na sua incurabilidade, ajudam a aumentar os sentimentos de frustração, falta de esperança e medo.

BRUNNER e SUDDARTH (1993) referem que, após o estabelecimento do diagnóstico, pode surgir uma maneira bastante eficaz e confortável de aceitar a doença que é viver inteiramente voltado para o presente; planear e viver o dia-a-dia proporcionando uma sensação de realização. Projectar ideias para o futuro acrescenta dúvidas e temores. O doente, a partir desse ponto de referência, percebe que ainda existe e adquire um sentimento de prolongamento da vida.

Na opinião de PHIPPS et al (1990), o enfermeiro deve ter consciência que a reacção de cada pessoa perante uma situação de cancro é única, por isso não há fórmulas fáceis para estabelecer um modelo ideal na relação com estes doentes. Existem, no entanto, alguns princípios e valores que devem prevalecer e norte ar sempre a relação enfermeiro/doente como seja o respeito pelo outro, princípio subjacente a todos os actos de enfermagem, que nunca pode ser olvidado, independentemente de quaisquer que sejam as convicções, valores espirituais e filosóficos, crenças e valores dos enfermeiros ou doentes.

Para aqueles autores, a actuação de enfermagem é um desafio à criatividade, aptidão e empenhamento do enfermeiro. Para poder ser eficaz como pessoa que ajuda, o enfermeiro deve conhecer o impacto emocional que o diagnóstico do cancro tem sobre o doente e a família porque esta reacção emocional afecta todos os aspectos dos cuidados de enfermagem.

Situações como choque, negação, raiva, instabilidade emocional e ansiedade são frequentemente acompanhados por distúrbios de sono, falta de concentração e apatia. Estas reacções são habituais e podem originar distorções quanto ao prognóstico e tratamento.

Para além destas manifestações, surgem frequentemente sentimentos de angústia que poderão apresentar-se sob diversas formas como medo de ser culpado, medo do castigo, medo da mutilação ou da dor e angústia de separação.

Juntamente com aquelas reacções, o doente terminal pode modificar de modo significativo as relações familiares e sociais, necessitando de conviver com a eventual perda do seu papel e importância familiar, social ou laboral conduzindo muitas vezes ao isolamento social e familiar.

Segundo ALARCÃO (1989), citando Stembach, do ponto de vista psicológico a afecção cancerosa dá-se ao nível do "eu", entendendo-se por "eu" a imagem semi-inconsciente que o indivíduo fez de si próprio ao longo de toda a existência.

Psicologicamente, essa afecção constitui uma ameaça não só para a existência física mas também, e na mesma medida, para o seu "eu", que sempre esteve intimamente ligado à vivência corporal subjectiva. Perante isto, o doente oncológico necessita de um grande suporte psicológico, especialmente sob dois aspectos: aprender a viver com a sua doença, e depois no período terminal, aceitar o seu fim.

É precisamente nesta última fase da doença cancerosa, e à medida que a morte se aproxima, que se verificam profundas implicações psicológicas e sociais para o doente e família.

Na fase terminal surgem diversas emoções e sentimentos como a tristeza pela perda, despedida e separação do mundo físico, medo da deterioração e da dor física, a saudade, ausência de sentido da vida, abandono ou medo do desconhecido (BARON, 1996).

Para este autor, existe um conjunto de necessidades psicológicas frequentes que são mais ou menos comuns a todos os doentes terminais.

Assim, estes doentes têm necessidade de conseguir uma verdadeira relação de confiança com a equipa de saúde; estabelecer uma comunicação aberta, honesta e frequente com a equipa bem como com a família de modo a sentirem-se acompanhados, compreendidos e ajudados.

O doente terminal precisa de expressar as suas emoções, e esclarecer as suas dúvidas e preocupações. Necessita ter a garantia que a equipa de saúde fará o maior esforço possível para minimizar os seus sintomas psicológicos e físicos, do qual a dor é o mais importante, e perceber que é envolvido na tomada de decisões sentindo-se útil.

Para além da dor e de outros sintomas físicos, importa dar igualmente importância às convicções espirituais (religiosas ou não) e filosóficas do doente terminal que orientaram a sua vida (GARCÍA e CORREA, 1997), aspecto que é muitas vezes esquecido.

Temos que ter presente que o doente em fase terminal pode experimentar sentimentos de culpa, de punição, de dúvida contra a fé e de revolta contra Deus, em virtude de não conseguir encontrar uma razão para o seu sofrimento (PIMENTEL, 1991), mas por outro lado, a atenção espiritual pode ajudá-lo a encontrar a paz interior que permita assumir a situação que está a viver, encontrar sentido para a vida nesta fase de sofrimento desenvolver o seu processo de luto de modo a conduzi-lo a uma morte em paz.

1.5. ALTERAÇÕES FÍSICAS DO DOENTE ONCOLÓGICO TERMINAL

Segundo ALARCÃO (1989), o cancro origina no organismo humano alterações físicas visíveis como sejam a existência de fácies típico; diminuição de peso; anorexia; a astenia, o olhar sem vida são alguns dos factos que o doente se apercebe e que lhe produzem um aumento de ansiedade. Este aspecto da degradação física visível conduz muitas vezes à perda da "auto-estima".

O sofrimento físico do doente com cancro avançado deve ser encarado como um dos vários aspectos do sofrimento global, mas não isolado, que varia de doente para doente e que constitui um aspecto importante que obriga a um tratamento urgente e adaptado para que haja uma resposta positiva.

Já em 1860, Florence Nightingale, insistia no facto que se devem proporcionar aos moribundos cuidados tanto do ponto de vista psicológico como fisiológico (GARCIA e CORREA, 1997).

Para PIMENTEL (1991), "o sofrimento físico está intimamente ligado à patologia em si, à sua localização, à sua extensão e às sequelas da doença e do tratamento".

De todos os sintomas físicos associados à fase terminal da doença oncológica, a dor é o sintoma que os doentes com cancro avançado referem como o mais temido estando presente em cerca de uma terça parte dos doentes oncológicos durante o tratamento activo e em cerca de 90% na fase mais avançada da doença (BARON, 1996).

Para a IASP (International Association for the Study of Pain) citado por GONÇALVES (1999), "dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidular real ou potencial ou descrita em termos de tal dano". Esta definição reconhece e engloba ambos os factores físicos e psicológicos da dor, sugerindo que pode muitas vezes ser necessária uma terapêutica combinada para a tratar. Aquela organização define dor crónica como "dor prolongada e persistente no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, proporcionando sofrimento. Pode manifestar-se com várias características e gerar vários estádios patológicos. É uma doença."

A dor nos doentes com cancro é progressiva e crónica sendo causada mais frequentemente pelo processo tumoral em si mesmo. Surge principalmente associada a metástases ósseas, compressão ou infiltração de nervos e envolvimento de vísceras ocas.

A dor oncológica pode também ser causada pelos tratamentos usados como seja a cirurgia, quimioterapia ou radioterapia ou devida a outras razões como sejam as úlceras de pressão, problemas vasculares ou digestivos, etc. Para SANTOS (1998), o tratamento da dor só é eficaz se o "doente com dor" for encarado na sua globalidade, no seu todo como ser humano com a sua personalidade e expressividade, com valores culturais, psicossociais e religiosos, com uma família e amigos, ou seja, com uma vida.

Para além da dor, existem outros sintomas igualmente importantes, como a astenia e a anorexia, que podem ser predominantes e mais importantes e ou preocupantes para o doente, do que a própria dor.

A Associação Espanhola Contra o Cancro, citada por SANTOS (1998), identificou um conjunto de outros sintomas manifestados pelos doentes terminais como sejam por exemplo:

-Sintomas digestivos: Anorexia, desinteresse por alimentos (sólidos e líquidos}, dificuldade progressiva na ingestão e deglutição, náuseas e vómitos, obstipação, diarreia, obstrução intestinal, compressão gástrica;

-Sintomas respiratórios: Dispneia, estertor, secreções, tosse e hipos;

-Sintomas urinários: Dor abdominal e/ou uretral, retenção urinária, incontinência urinária, espasmos vesicais;

-Sintomas neuropsicológicos: Confusão e delírio, dificuldade na comunicação, ansiedade, intranquilidade e agitação terminal, depressão, insónias, paranóias, alucinações, crises de medo e pânico, pesadelos;

-Outros sintomas: Perda de peso e caquexia, úlceras de pressão, debilidade, desidratação, anemia, ascite, fístulas, fracturas, prurido generalizado, icterícia, edema, linfedema, sudorese, espasmos musculares.

Na fase agónica da doença oncológica avançada, em que se prevê que a morte ocorra em pouco tempo (horas ou dias), BARON (1996) refere que o doente apresenta sobretudo:

-Astenia profunda;

-Perturbações do sono;

-Desinteresse ou dificuldade em se alimentar e hidratar;

-Anorexia;

-Dispneia e respiração estertorosa;

-Incontinência.

Associado à astenia; o doente encontra-se acamado a maior parte do tempo, pelo que os posicionamentos, para prevenir o aparecimento de úlceras de pressão ou o agravamento das já existentes, devem ser o menos frequentes possível podendo mesmo suspender-se à medida que a morte se aproxima.

Os posicionamentos devem ser condicionados por possíveis factores patológicos (metastização óssea, pulmonar ou ascite por exemplo) ou dor e se possível deve respeitar-se a posição habitual do doente ou aquela em que o doente se sente mais confortável.

Se existirem úlceras de pressão ou outras feridas, o seu tratamento deve ter apenas em vista o conforto do doente, o controlo da dor ou o cheiro que possam produzir.

Para AHYA et al (2000), uma das intervenções mais significativas do cuidar no contexto paliativo, diz respeito à manutenção da higiene corporal na medida em que essa actuação contribua para o bem-estar do doente.

O tipo de higiene (total ou parcial) deve ter em atenção o estado do doente e os sintomas que apresenta (dor ou dispneia por exemplo) evitando gestos que contribuam para o desconforto ou agravamento da sua situação. Para além da higiene geral, são extremamente importantes os cuidados à boca, que na fase final de vida se encontra mais frágil, de modo a conservar as suas características fisiológicas, a humidade e as suas funções evitando ou atenuando dores e odores que causam desconforto.

Outra manifestação frequente é a incontinência que surge numa fase terminal avançada e que tem como consequência desconforto físico e psíquico para o doente. É importante manter uma higiene cuidada de modo a limitar o risco de lesão cutânea, induzir bem-estar, segurança e conforto e reabilitar a auto-imagem (AHYA et al, 2000).

Perante uma situação de incontinência urinária numa fase agónica, poderá haver a necessidade de algaliação quando se verifique retenção urinária (pode causar dor e agitação) ou quando a urina em contacto com feridas provoque desconforto e dor.

No caso da alimentação e da hidratação, AHYA et al (2000) referem que têm subjacentes quatro finalidades: nutricional, psicológica, social e simbólica. Numa fase terminal avançada, o doente apresenta anorexia, alterações gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia/obstipação), alterações do paladar ou mau estado da boca.

Perante este quadro a alimentação deve ser adaptada em quantidade, qualidade e sem restrições, e dentro das possibilidades, de acordo com a preferência do doente promovendo a presença dos familiares no momento das refeições podendo inclusivé os alimentos serem trazidos confeccionados do domicílio.

Numa fase agónica é frequente o doente apresentar uma anorexia intensa ou recusa em se alimentar sendo difícil os familiares aceitarem este facto.

Nestas situações o enfermeiro deve explicar que o doente não vai morrer por não se alimentar, mas antes, não se alimenta porque está a morrer.

Qualquer procedimento, como a colocação de sonda nasogástrica, deve ser negociada com o doente. Nesta fase, segundo AHYA et al (2000), são raras as indicações para o fazer, porque este procedimento resultará em desconforto sem que se verifique qualquer benefício.

Quanto à hidrataçào. na fase terminal da doença. o tema é muito controverso.

Aqueles autores referem que morrer de sede" é um fantasma para os enfermeiros. Deve ser antes privilegiado o humedecimento da boca pela dor e desconforto que pode provocar se se encontrar seca.

Tal como no caso da alimentação, devem ser fornecidos líquidos em quantidade e a gosto do doente devendo ser a via oral a via de eleição.

Em certas Unidade de Cuidados Paliativos, numa fase agónica, a atitude é não hidratar por rotina. A administração de soros é efectuada nas situações em que os sintomas se podem atribuir à desidratação como por exemplo num estado confusional.

A desidratação é benéfica nesta fase pois diminui a insuficiência cardíaca, os vómitos, a incontinência urinária, a ascite, a diarreia, a pressão intracraniana, aumentando a sonolência e o conforto. Segundo AHYA et al (2000), a sensação de sede diminui com a proximidade da morte pelo que a hidratação não influencia nem a sobrevivência, nem o alívio de sintomas.

Um dos sintomas mais difíceis de controlar e mais angustiantes para um doente em fase terminal e família é a dispneia.

As suas causas são múltiplas e irreversíveis pelo que nestes casos o tratamento tem como finalidade aliviar a percepção da falta de ar.

Existem várias estratégias que podem ajudar a aliviar essa percepção como abrir uma janela, a utilização de uma ventoinha, ou instalar o doente em posição semi-sentada. O recurso a oxigenoterapia apenas transmite ao doente e família a sensação de conforto por "estar ligado a uma fonte de vida" (AHYA et al, 2000).

O enfermeiro deve tranquilizar o doente e família através de uma presença regular, atenta e de uma escuta encorajadora, bem como colocar à disposição a campainha esforçando-se por responder o mais rápido possível.

Pode ser vantajoso a administração de benzodiazepinas prescritas caso se esteja em presença de uma componente ansiosa que agrave este quadro.

Quando o doente está em coma verifica-se muitas vezes polipneia acompanhada de uma respiração muito ruidosa. Nestas circunstâncias a administração de morfina endovenosa atenua estas manifestações.

Associada à dispneia na fase agónica, encontra-se a acumulação de secreções nas vias respiratórias -estertor -devido à oscilação dessas secreções para cima e para baixo, acompanhando os movimentos respiratórios, sendo uma das manifestações que mais aflige a família.

Perante esta situação, é importante posicionar o doente, evitando o decúbito dorsal e adoptando o decúbito lateral com a cabeça ligeiramente inclinada para a frente.

No estertor respiratório, a administração de anticolinérgicos ou atropínicos prescritos atenuam o congestionamento brônquico e evitam aspirações frequentes (AHYA et al, 2000).

Esta manobra deve apenas utilizar-se como último recurso e para remover as secreções espessas do fundo da garganta quando provocam desconforto para o doente.

Outra das manifestações que surge na fase terminal é a alteração do padrão de sono que é muitas vezes mal avaliada. Antes da administração de sedativos, o enfermeiro deve avaliar qual ou quais os factores (ambientais, físicos ou psicológicos) que podem contribuir para essa perturbação tais como dor, desconforto físico, ansiedade, perturbações da eliminação, barulhos ambientais, medo da morte, etc.

Na perspectiva de AHYA et al (2000), sedar um doente é uma situação que deve manter-se excepcional, salvo em situações de fim de vida quando o controlo de certos sintomas se mostra impossível.

Como se verificou, um conhecimento adequado e integrado dos sintomas do doente com cancro avançado e sobretudo um planeamento adequado a cada situação visando essencialmente a antecipação dos problemas, são objectivos de quem cuida destes doentes - o enfermeiro.

1.6. A MORTE E O LUTO NA FASE TERMINAL DA DOENÇA ONCOLÓGICA

Nascer é desde logo morrer um pouco e sempre foi a única certeza do Homem (NEVES, 2000).

O Homem é, de facto, o único ser vivo que tem presente durante toda a vida a ideia de morte, que acredita na sobrevivência, na continuidade e na imortalidade (SOUSA, 1997).

Apesar dos avanços técnico-científicos e do aumento da esperança de vida, a morte continua e continuará a ser uma ameaça ao sentimento de omnipotência do Homem. Cada pessoa reconhece que a sua vida é limitada no tempo mas no entanto a morte é recusada obstinadamente e é ainda hoje considerada um tabu na sociedade moderna.

Todos os doentes, durante toda a evolução da doença, mesmo na fase terminal, recusam, de uma forma mais ou menos nítida, a sua morte sempre na esperança de um medicamento novo, de uma cura milagrosa ou através do recurso a terapêuticas alternativas.

A vivência da morte varia de sociedade para sociedade, de cultura para cultura, de família para família e de indivíduo para indivíduo pelo que a reacção à ideia de aproximação da morte é diferente de caso para caso.

Segundo RODRIGUES (1999), essa forma de reagir é influenciada por diversos factores, dos quais se destacam: a idade do doente; o sexo; a sua personalidade; os seus valores, crenças e atitudes; o tipo, localização e extensão da doença; as sequelas da doença e dos tratamentos; o estilo de vida do doente; a sua interacção social; o ambiente familiar e a posição que o doente ocupa na família; o seu modo de reagir face aos problemas; a sua capacidade de verbalizar o que sente e as experiências anteriores, vividas com pessoas que morreram de cancro.

Quem vai morrer sabe-o, espera pela morte e tenta preparar-se para ela, pelo que não há pior destino que morrer brutalmente sem se aperceber (NEVES, 2000).

A preocupação de morrer permite a salvação da alma. A agonia é uma oportunidade para o doente ter uma boa morte pelo que se reverte de extrema importância, nesta fase, a presença da família e amigos mais próximos para que o processo de luto se faça em comum.

KUBLER-ROSS (1998), concluiu nos estudos que realizou, que todos os doentes perante a aproximação da morte, apresentam uma trajectória semelhante, ao passarem por cinco estádios psicológicos diferentes:

Recusa ou Negação -é um estádio de choque, em que o doente recusa reconhecer e aceitar a sua situação, o que pode levar ao isolamento.

A negação pode ser um valioso mecanismo de defesa para o doente, devendo ser entendido e respeitado. Se o doente persistir indefinidamente nesta fase, o que constitui uma atitude pouco adaptativa, pode requerer cuidados especiais.

Cólera -é um estádio de revolta, que se verifica quando o doente ultrapassa a fase de negação e começa a enfrentar a morte, interrogando-se: "Porquê eu?"

Nesta fase, o doente pode tornar-se difícil, intolerante e agressivo, fazendo recair a sua ira sobre os que o rodeiam, deslocando e projectando a sua raiva contra a equipa de saúde, contra os seus familiares e contra Deus.

Para que este período seja ultrapassado, o doente deve exteriorizar a sua ira e as suas frustrações.

Negociação - neste estádio o doente tenta estabelecer um pacto, negociar uma transacção, com Deus, com os que o rodeiam ou com a equipa de saúde. Tenta conseguir um prolongamento do tempo de vida, uma diminuição da dor ou melhores cuidados.

É uma fase que habitualmente dura pouco tempo e em que o doente aparenta serenidade, pensando na forma de negociar a sua morte a troco de alguma coisa.

Se o doente for crente, a ajuda religiosa neste período pode ser muito importante.

Tristeza ou Depressão -neste estádio o doente revela tristeza, mágoa e angústia. Gradualmente ele toma consciência da sua situação e é incapaz de negar a sua doença.

De início a depressão é reactiva. O doente verbaliza as suas manifestações e fala das suas perdas passadas.

Posteriormente, pode seguir-se um período de silêncio, em que o doente se torna mais calmo e a comunicação é sobretudo não verbal. Por vezes, ele não deseja mais do que uma presença ou o toque de uma mão. O doente chora as perdas futuras, começando a desprender-se de tudo e de todos (ROSADO, 1993).

A depressão é um estádio de duração muito variável, podendo ser moderada e transitória, ou perdurar por um longo período de tempo e algumas vezes não ser mesmo ultrapassável. Por vezes pode ser necessário apoio psiquiátrico. A resolução desta fase leva ao estádio final.

Aceitação - neste estádio o doente passa a aceitar a sua situação. É um período de calma e paz, em que o doente não está nem deprimido nem irritado, desejando ficar sozinho e não se preocupar com os problemas do mundo externo. Nesta fase, ele relembra o passado e contempla o futuro desconhecido.

Este modelo de Kubler-Ross pode ser muito importante, para se compreender a psicologia do doente na fase terminal.

A autora refere que é indispensável a passagem duma etapa a outra, na ordem indicada, para se chegar à fase de aceitação. No entanto, reconhece que alguns doentes não efectuam a totalidade do percurso, assim como os cinco estádios podem não surgir pela ordem cronológica indicada, ou pode também haver mistura ou sobreposição de fases. O doente avança e regride, podendo estar em diferentes estádios num dado momento. A duração de cada etapa também não está estabelecida, podendo ser muito variável.

Segundo MARQUES et al (1991), só alguns doentes atingem a fase de aceitação, podendo existir níveis flutuantes de negação e aceitação, que devem ser identificados e respeitados.

Opinião semelhante têm MURAD e KATZ (1996), que consideram que a fase de aceitação nem sempre é alcançada e quando isso se verifica, raramente é estável. No que respeita à morte e ao morrer, SOUSA (1997) considera que com a evolução da sociedade verifica-se uma cada vez maior industrialização que implica a dissolução de comunidades rurais com as consequentes perdas de tradições e de referências religiosas. Assiste-se cada vez mais à "dessocialização" da morte e do processo de morrer.

O mesmo autor considera que hoje em dia, na sociedade moderna, "morre-se sem saber" porque não se é advertido, porque a morte não é reconhecida espontaneamente. Não se tem tempo para morrer e a morte "troca a casa pelo hospital".

Esta ideia é igualmente partilhada por SANTOS (1998) que considera que o Homem impossibilitado de morrer em casa rodeado pelos familiares e amigos, morre sozinho no hospital, sem ninguém para compartilhar os medos, as angústias ou até quem sabe a felicidade.

Na opinião de BARON (1996), é muitas vezes na fase terminal, com a aproximação da morte, que se dão reconciliações e perdões entre o moribundo e familiares ou amigos que até aqui não foram possíveis pelo que as visitas, caso o doente assim o entenda, devem ser mais frequentes num encontro profundo exigindo disponibilidade, pausa, serenidade e privacidade.

A tomada de consciência da morte permite ao doente saber o que quer fazer destes últimos momentos, o que quer ainda realizar para partir em paz.

A família pode organizar o seu tempo para a troca de palavras de gestos, de atenções ligadas ao passado e presente comuns.

Estas manifestações constituem, após a morte, um património de recordações preciosas que atenuam os remorsos e a culpabilidade que possam existir e contribuem para que o trabalho de luto se faça de um forma progressiva atenuando a dor.

O luto pode ser considerado como a reacção normal à perda de uma pessoa ou de um objecto de investimento e não uma doença (AHYA et al, 2000) sofrendo várias etapas antes de permitir a energia suficiente para reinvestir na vida e promover uma reestruturação equilibrada, começando muitas vezes com o diagnóstico de uma doença grave como o cancro (QUEIRÓS, 1999).

Trata-se de um processo humano, doloroso mas dinâmico, que permite ao indivíduo adaptar-se à perda e à separação de um amigo ou familiar. É psicologicamente traumático mesmo para aqueles que esperavam a morte há muito.

Para aquela autora, no entanto, uma situação de doença terminal, dá oportunidade para um ajuste gradual à perda eminente.

Quando a situação clínica apresenta sintomas físicos graves ou deterioração mental do doente oncológico, a morte deixa de ser uma inimiga para passar a desempenhar para técnicos e familiares, como o único meio libertador do sofrimento.

O acompanhamento no processo de luto que se inicia antes e continua após a morte do doente é uma necessidade sempre que os elos afectivos estabelecidos foram significativos ou ele seja solicitado de modo a evitar um luto patológico (STEDEFORD, 1988).

Nos países anglo-saxónicos existem mesmo serviços de apoio ao luto quer ligados a hospícios quer independentes articulando-se ambos com a assistência social, os centros de saúde e as paróquias uma realidade bastante diferente da nossa.

2. CUIDADOS PALIATIVOS EM ONCOLOGIA

A prática de Cuidados Paliativos existe há vários séculos. No entanto, só nestes últimos anos sofreu um desenvolvimento e um incremento acentuados sobretudo depois da descoberta do vírus da SIDA e da cada vez maior incidência de cancro na população mundial com o consequente aumento do número de doentes terminais associados a estas duas doenças.

A noção de Cuidados Paliativos, principalmente a partir da década de 90 tende a ser substituída pela de Cuidados Continuados procurando evitar-se a descontinuidade entre o curativo e o paliativo. (AHYA et al, 2000)

2.1. HISTÓRIA E EVOLUÇÃO

Apesar de nos dias de hoje se falar muito em Cuidados Paliativos, a preocupação em cuidar dos doentes moribundos não é recente. Esta tarefa era geralmente atribuída às Ordens ou a movimentos ligados a confissões religiosas que o faziam por caridade em hospícios.

Na verdade o hospício surgiu em tempos muito antigos da história. A palavra hospício deriva da palavra latina "hospes" que significa anfitrião e/ ou hóspede e designava o costume Romano e Grego de acolher viajantes. Segundo Reisman, citado por BARON (1996), há referências de hospícios no ano 400 d.C. em Itália para o acolhimento e presenteamento de viajantes peregrinos vindos principalmente de África.

Na Idade Média os peregrinos que viajavam à Terra Santa deram origem na sua rota a hospícios adjacentes aos mosteiros.

A partir do século XII começam a existir fora dos mosteiros. No século XV, o desenvolvimento da anatomia e cirurgia deixa os doentes agudos nas mãos dos médicos e os doentes crónicos nas mãos de monges e freiras. São Vicente de Paulo, com as Irmãs da Caridade em 1600 funda uma rede de hospícios em França para cuidar dos doentes mais pobres e necessitados e fundou hospícios por todo o território francês.

Em França no século XIX (1842) surge o conceito de hospício nos cuidados especiais ao moribundo numa instituição fundada por uma jovem viúva, Jeanne Garnier, uma organização laica conhecida como Mulheres do Calvário. Estas mulheres abriram primeiro em Lyon e depois por toda a França, hospitais para doentes com cancro.

Em 1894 é introduzida a organização das Mulheres do Calvário em Nova York. De início davam assistência a doentes com cancro em suas casas.

Na mesma época uma monja irlandesa funda em Dublin um centro para cuidar de doentes incuráveis e moribundos o "Our Lady's Hospice" e em Londres abrem dois hospícios: o St. Luke's, hoje conhecido por Hereford Lodge e o Hostel of God hoje Trinity Hospice.

Nos Estados Unidos da América, em Nova York, no ano de 1899, abre o primeiro hospício.

Presentemente, na zona nordeste de Bronx, existe o Calvary Hospital que oferece um serviço para 200 doentes, além do serviço de ambulatório e programa para os cuidados domiciliários.

Nos anos 50 com o estabelecimento da Fundação de Marie Curie em Inglaterra dão-se grandes avanços no cuidado ao doente terminal proporcionando-lhe apoio domiciliário em casas para o efeito -centros de dia.

Em 1967 os Cuidados Paliativos sofrem grande impulso no Reino Unido com a criação do St. Christopher's Hospice de Londres, pela Dr Cecily Saunders, que se iniciou como enfermeira, para procurar dar resposta à dor e ao sofrimento na fase mais avançada da doença oncológica em instituições próprias onde o afecto que as pessoas recebem no seio da família continuasse a ser dado aos doentes (BARON, 1996), resultando o direito de todo o doente a uma morte digna e pacífica.

Pode-se considerar que os Cuidados Paliativos tiveram origem neste movimento que tem vindo a desenvolver-se em muitos países, constituindo mesmo especialidade médica no Reino Unido.

Mais recentemente, em 1988, é criada a Associação Europeia de Cuidados Paliativos promovendo o alargamento do movimento à Europa que conheceu um impulso importante em 1995 com a Declaração de Barcelona, divulgada em Portugal no ano seguinte pela Direcção Geral de Saúde (DGS, 1996).

Ainda em 1995, foi constituída no nosso país, a Associação Nacional de Cuidados Paliativos.

Em Maio de 1996 é inaugurada em Portugal a primeira unidade hospitalar (Unidade de Cuidados Continuados do Centro Regional de Oncologia do Porto do IPOFG) destinada exclusivamente a cuidar de doentes oncológicos em fase terminal construída de raiz pela Liga Portuguesa Contra o Cancro-Núcleo Regional do Norte (UCC do CROP, 1998).

Já este ano, em 28 de Fevereiro, entra em funcionamento o Serviço de Cuidados Paliativos do Centro Regional de Oncologia de Coimbra do IPOFG, igualmente destinado exclusivamente a cuidar de doentes onco1ógicos em fase terminal.

2.2. CONCEITO DE CUIDADOS PALIATIVOS

São vários os conceitos de Cuidados Paliativos. Para GONÇALVES (1996) são "cuidados totais e activos prestados aos enfermos cuja doença já não responde ao tratamento curativo, com o objectivo de obter a melhor qualidade de vida possível até que a morte ocorra, controlando a dor e outros sintomas e integrando aspectos psicológicos, sociais e espirituais nesses cuidados (...) ".

Segundo Doyle citado por PIMENTEL (1991), os Cuidados Paliativos caracterizam-se por:

-Serem cuidados activos e não passivos;

-Serem cuidados planificados;

-Necessitarem de um bom conhecimento da doença e complicações; -Basearem-se na confiança;

-Basearem-se num profundo trabalho em equipa, na qual cada elemento tem um papel importante a determinado momento;

-A sua prática dever generalizar-se, dentro de sistemas de cuidados de saúde adaptados às necessidades locais;

-Deverem incitar aqueles que os praticam a compreender os que não os conhecem e a contribuir para a sua formação.

AHYA et al (2000) apresentam uma definição situando "a abordagem paliativa no contexto de cuidado global dos doentes em fase avançada ou terminal", considerando os Cuidados Paliativos como cuidados activos numa abordagem global da pessoa atingida por uma doença grave, evolutiva ou terminal. O seu objectivo é aliviar as dores físicas, assim como os outros sintomas tendo em conta o sofrimento psicológico, social e espiritual.

Definição semelhante foi adoptada pela OMS (Organização Mundial de Saúde), em 1990 que considerou Cuidados Paliativos como o "cuidado total a doentes cuja doença não responde ao tratamento activo com finalidade curativa".

De todos os conceitos, optou-se por este último por se tratar da autoridade máxima de saúde a nível mundial que "consciente da magnitude do problema, conhecedora do incremento actual e futuro na incidência do cancro e advertida do abandono actual do doente terminal, inclui os cuidados paliativos como tema prioritário no seu programa de Controlo Global do Cancro" uma vez que cerca de 90% dos doentes terminais são doentes com neoplasia avançada (BARON, 1996).

2.3. FILOSOFIA E PRINCÍPIOS

Falar da filosofia e princípios dos cuidados paliativos é falar de cuidados globais devendo englobar todas as vertentes (física, emocional e espiritual) do doente e família, em que o homem é abordado de uma forma holística, tendo em conta a preservação da sua dignidade.

Apesar de na fase terminal da doença não ser possível a cura, o tratamento não deixa de ser activo já que a sua finalidade é o controlo de sintomas que produzem sofrimento, como a dor, principal sintoma dos doentes oncológicos em fase terminal, e que pode interferir noutras vertentes tais como as emocionais, comportamentais, sociais, espirituais, religiosas e até econórnicas.

Na opinião de CALAMARI (1996) a filosofia e os princípios básicos dos Cuidados Paliativos assenta no pressuposto do não-abandono dos doentes, ou seja, há sempre algo a fazer no acompanhamento do doente terminal contrapondo-se aquela expressão de "que não há mais nada a fazer.

Consciente da importância da actuação dos profissionais de saúde na fase terminal da doença, a Sociedade Portuguesa de Medicina Paliativa (SPMP, 1996), reconheceu a necessidade de estabelecer princípios fundamentais em Cuidados Paliativos tais como:

-Assegurar qualidade de vida aos doentes até ao fim da vida é o principal objectivo;

-Tratar a dor, tanto dor física como o medo, a angústia ou a depressão; -Aliviar os sintomas como as náuseas, dispneia, obstipação, que habitualmente acompanha a dor;

-Assegurar a comunicação entre profissionais, doente e família, ouvindo as suas questões partilhando a sua angústia, mas ajudando a manter uma "esperança realista";

-Envolver a família no tratamento do doente, mas apoiando-se nas suas fragilidades;

-A importância do apoio espiritual, mas não necessariamente religioso;

-O luto é doloroso pelo que frequentemente as famílias necessitam ser apoiadas nesta fase;

-A investigação é essencial para um aperfeiçoamento terapêutico bem como a formação tanto dos profissionais como do público em geral.

Como se pode deduzir destes princípios, os Cuidados Paliativos assentam fundamentalmente segundo SANTOS (1998) nos seguintes pilares:

-Concebem-se sempre no seio de uma equipa multidisciplinar. Esta equipa necessita de grandes tempos de comunicação entre si, o "face a face" de modo a partilhar a informação porque dados os custos psicológicos que a proximidade com estes doentes acarreta, ela própria tem de se organizar de modo a auto gerir a livre expressão do sentimento de cada um dos seus elementos.

-A abordagem paliativa pressupõe um cuidar centrado no dia-a-dia. Procura melhorar o "conforto" da pessoa doente, acompanhá-la na sua caminhada, mas acompanhar também quem o rodeia;

-Os Cuidados Paliativos escutam as queixas de quem é tratado e privilegiam o tratamento sintomático para aliviar essas queixas;

-A abordagem paliativa favorece a relação prestador (enfermeiro)/receptor (doente) centrada na escuta.

É muito importante saber escutar. Escutar é constatar não só através do sistema auditivo mas também aceitar o facto de se deixar impregnar pelo conjunto das percepções externas e internas, daí que se pode considerar que escutar é diferente de ouvir. E um processo activo e voluntário enquanto ouvir limita-se à utilização do sistema auditivo. Para finalizar, pode-se considerar que os Cuidados Paliativos são o acompanhamento total do doente -acompanhamento físico, psicológico, social e espiritual de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida que lhe resta, quando já não é possível responder-lhe com eficácia em termos curativos.

Com o ressurgimento dos Cuidados Paliativos volta a fazer sentido a expressão de Osler citado por BERNARDO (1999):"Curar às vezes, Aliviar com frequência, Consolar sempre".

Os Cuidados Paliativos dão primazia à interligação entre os cuidados técnicos e as relações humanas, adaptando estes dois aspectos às necessidades de cada indivíduo.

2.4. ASPECTOS ÉTICOS

A impossibilidade de cura de uma doença grave como o cancro é inerente à própria natureza humana, pois a morte é um processo que faz parte da natureza do Homem.

"Nas várias idades da vida, há um tempo de morrer: é a última fase do crescimento que ninguém poderá viver sozinho pois está quase totalmente dependente do ambiente e dos cuidados que lhe são proporcionados por outrém" (SANTOS, 1998).

No relacionamento com o doente não está presente apenas o diagnóstico e a cura mas também o cuidar e o alívio dos sintomas quando aquela não é possível.

Este facto apela a que os intervenientes na área dos cuidados de saúde possuam uma preparação especial para além da necessária preparação técnico-científica que não deve deixar de ser realçada.

Tal como os aspectos técnicos, as habilidades, e os conhecimentos científicos também os aspectos humanos do cuidar não podem ser improvisados.

Aliviar o sofrimento ou ajudar um doente terminal a morrer é uma das tarefas mais difíceis para um enfermeiro. A renúncia em curar não pressupõe um fracasso, mas sim um reconhecimento dos próprios limites da técnica (GARCIA e CORREA, 1997).

Perante isto, um enfermeiro necessita de saber lidar saudavelmente com os inevitáveis problemas relacionados com os dias longos da doença e ainda mais com os últimos tempos da pessoa.

Como refere SANTOS (1998), é neste tempo de morrer que o saber e a arte se devem articular de uma forma harmoniosa para ajudar a pessoa em fase terminal a enfrentar as grandes questões interiores à morte e que constitui um conjunto de problemas, cuja resolução o mundo da saúde cada vez mais propõe à racionalidade dos seus profissionais.

O desenvolvimento das técnicas de reanimação cardio-respiratórias e os avanços científicos em diversas especialidades de que são exemplos a Cardiologia ou a Oncologia, conduziram ao aparecimento de novas situações clínicas que suscitam graves problemas éticos, principalmente quando é necessário decidir se é conveniente aplicar certa técnica ou procedimento a determinados doentes.

Sem a preocupação de ser exaustivo, passar-se-á de seguida à sistematização alguns dos principais problemas éticos em Cuidados Paliativos como sejam:

-INFORMAÇÃO E VERDADE É consensual que deve existir o máximo respeito pela autonomia e capacidade de decisão do doente no processo em que ele é o protagonista. No entanto esta é uma situação que está longe de obter esse consenso, quer da parte dos profissionais de saúde, quer da parte dos próprios doentes.

A informação facultada ao doente, por parte dos profissionais de saúde, tem constituído um verdadeiro dilema ético, principalmente quando se trata da revelação da verdade relativa à sua situação clínica. Por esse facto, as discussões sobre a conveniência ou não de transmitir a verdade ao doente, nunca alcançaram uma uniformidade de critérios, sendo esta divergência fundamentada por diferentes correntes de pensamento.

Quanto aos doentes, há os que querem saber toda a informação possível quer sobre a doença quer sobre o tratamento, na expectativa de que essa informação os ajude a lidar com a doença, quer com os efeitos do tratamento. No pólo oposto encontram-se os que preferem nada saber ou saber o menos possível depositando tacitamente na equipa toda a responsabilidade pela tomada de decisões.

Perante esta dualidade de atitudes e situações intermédias, é impossível existir um modelo único de intervenção.

Esta questão assume um carácter de maior pertinência, no caso dos valores e expectativas do enfermeiro chocarem com as responsabilidades na prestação de cuidados no contexto dos requisitos éticos da sua prática profissional, como seja a recusa de cuidados por parte do doente.

A recusa de cuidados, não deve contudo, em caso algum, significar o abandono do doente, mas sim um respeito pela sua autonomia de decisão como pessoa responsável.

-OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA (distanásia). Perante a pessoa doente, quando já não é possível responder com eficácia em termos curativos, importa continuar a acompanhá-lo de maneira a proporcionar-lhe a melhor qualidade de vida até ao último dia, no respeito pelos seus valores culturais e pelas normas éticas como seja o respeito pela dignidade humana, aceitando a morte como uma evolução natural da doença e não como um fracasso da ciência.

A distanásia, ou seja, a aplicação de terapêuticas fúteis, inúteis e desadequadas de modo a retardar um processo irreversível, para além de despropositado e aumentar o sofrimento e desconforto do doente sem nenhum benefício, é tão eticamente reprovável como a eutanásia.

Já na Grécia, Hipócrates aconselhava os médicos a não esgotarem a sua arte junto dos moribundos e a não tentarem vencer um mal incurável. Assim, não corriam o risco de desacreditar a medicina (AHYA et al 2000).

Em Cuidados Paliativos, deve, portanto, haver uma interligação harmoniosa entre os cuidados técnicos e as relações humanas, adaptando estes dois aspectos às necessidades de cada indivíduo.

Certos tratamentos usados com fins curativos, podem ser também usados com fins paliativos como sejam o caso da cirurgia, da quimioterapia, da radioterapia ou da hormonoterapia até ao momento em que deixem de constituir algum benefício para o doente oncológico.

Nos últimos dias de vida, a preocupação de cuidar, deve substituir a preocupação do tratar.

Neste cuidar ou ajudar a morrer, está implícita a capacidade de saber estar perto, mostrar cordialidade, ternura e solidariedade, a fim de ajudar o doente a encontrar um sentido para a sua própria morte, pois o doente tem o direito de morrer em paz e viver a sua própria morte (SANTOS, 1998).

-EUTANÁSIA Quando se fala de Cuidados Paliativos e de doentes terminais, é inevitável que se fale de eutanásia como a maneira mais fácil e prática de aliviar o sofrimento físico e psíquico da última etapa da vida.

Etimologicamente, eutanásia significa boa morte. Contudo, este significado está muito distante do que o que se entende actualmente por esta expressão.

Segundo BARON (1996), eutanásia significa o acto deliberado de por fim à vida, por administração de agente letal (eutanásia activa) ou por omissão deliberada de um cuidado devido e necessário para a cura ou sobrevivência de um doente (eutanásia passiva), quer a seu pedido quer a pedido dos familiares, constituindo crime ao abrigo do Código Penal Português.

Os Cuidados Paliativos recusam-se a provocar intencionalmente a morte, esforçando-se por preservar a melhor qualidade de vida possível até ao fim (AHYA et al, 2000), considerando o doente como um ser vivo num processo evolutivo natural que culmina inevitavelmente na morte, pelo que a intervenção humana no decurso desse processo é moral e eticamente inaceitável.

O profissional de saúde deve capacitar-se dos princípios naturais reguladores da vida aceitando esse fim inevitável com naturalidade e ajudar o doente a morrer com dignidade e tranquilidade.

3. A ATITUDE E O COMPORTAMENTO DO ENFERMEIRO PERANTE O DOENTE ONCOLÓGICO EM FASE TERMINAL

As atitudes que temos perante determinados assuntos, pessoas ou situações podem influenciar ou não o comportamento humano.

Segundo AHYA et al (2000), quando se cuida de doentes oncológicos em fase terminal, as atitudes de receptividade e de partilha determinam os comportamentos do enfermeiro como seja a sua capacidade de escuta.

Todas as nossas atitudes comunicam, muitas vezes de forma não verbal, o que vivemos no nosso interior. Atitudes como o olhar, a presença, um gesto ou o tocar funcionam como elementos fundamentais para proporcionar conforto ao doente muitas vezes mais que as palavras.

O termo atitude faz parte do nosso vocabulário corrente, embora seja um conceito do domínio psico-sociológico confundindo-se muitas vezes com outros conceitos como comportamento, actuação ou aptidão.

3.1. ATITUDE - CONCEITO E DIMENSÕES

Para Machado citado por GOMES (1993), os problemas começam pela definição do conceito devido à sua ambiguidade terminológica.

Assim, sob o aspecto etimológico, aceita-se que a palavra atitude vem do francês attitude que deriva do italiano attitudine do latim aptitudine, que significa aptidão.

Contudo, em português a definição de aptidão é diferente do conceito de atitude.

A primeira significa capacidade, habilidade, qualidade do que é apto enquanto atitude corresponde a postura, posição, uma predisposição mental confundindo-se muitas vezes com o comportamento (ou conduta) que se tem em certas circunstâncias.

Segundo GOMES (1993) a palavra atitude aparece no vocabulário científico da psicologia experimental, nas obras dos fundadores da Escola de Wurzburg sobretudo nos trabalhos de Oswald Kulpe (1862-1915).

Num sentido científico, e para Thomas e Alaphilippe, citados pela mesma autora, atitude designa um estado mental que predispõe a agir de uma determinada maneira quando a situação implica a presença real ou simbólica do objecto.

Opinião complementar é expressa por Myers (citado por GOMES, 1993) referindo-se à atitude como uma reacção de avaliação, favorável ou desfavorável, relativamente a alguém ou algo, que expressamos através de crenças, sentimentos ou comportamentos que pensamos ser adequados.

Ou seja, este significado, atribuído ao termo atitude, poderá ser encarado como uma prontidão para responder favorável ou desfavoravelmente a um determinado referente sempre que este se apresente.

Assim, e de forma a compilar a opinião dos autores atrás referidos, poderemos entender atitude como a maneira característica de pensar, sentir ou comportar-se em relação a um objecto, pessoa ou grupo de pessoas.

Muitos autores, entre os quais Thomas e Alaphilippe citados por GOMES (1993), consideram a atitude um estado mental que predispõe a agir de uma determinada maneira. Implica a presença de três dimensões:

-Dimensão Afectiva - ligada às emoções, sendo constituída por uma atracção ou repulsa sentida pelo sujeito em relação a um objecto num contínuo que vai desde o desejável ao indesejável, o que dá uma direcção a favor ou contra e uma intensidade mais ou menos favorável.

-Dimensão Cognitiva - está relacionada com aquilo que sabemos, ou julgamos saber, sobre o estímulo, ou seja, às características que lhe atribuímos.

-Dimensão Comportamental também designada por psicomotora ou volitiva - diz respeito às intenções (tendências de comportamento) ou decisões relativas a acções e está ligada a priori às duas dimensões anteriores.

3.2. ATITUDES E COMPORTAMENTOS

Como se verificou anteriormente, o termo atitude confunde-se muitas vezes com outros conceitos entre os quais, e o mais vulgar, é o comportamento.

O GRANDE DICIONÁRIO MULTIMÉDIA DA LÍNGUA PORTUGUESA (1996) define comportamento como procedimento; forma de proceder; conjunto de reacções observáveis no homem e nos animais, resultantes da experiência individual anterior e que não são estereótipo da espécie.

O comportamento pressupõe acção pelo que é pertinente colocar-se a seguinte questão: As atitudes influenciam as acções ou são estas que influenciam as primeiras?

Festinger, em 1957, terá sido dos primeiros a questionar se a mudança de atitudes leva à mudança de comportamentos.

Os seus estudos vieram demonstrar que afinal as atitudes é que se modificam em função das acções.

Também Kurt Lewin, citado por GOMES (1993), nos seus estudos, demonstrou que se podem modificar as acções na condição de modificarem primeiro as atitudes.

Mas então porque é que por vezes actuamos contra as nossas atitudes e outras vezes a favor?

A razão, segundo GOMES (1993) é que as nossas atitudes são complexas, são simultaneamente estáveis e susceptíveis de mudar. Surgem como forma de reacção secundária, que tem por função orientar o comportamento através das estimulações internas e do meio.

As atitudes são inferidas e não directamente observadas pressupondo-se que são factores importantes na previsão dos comportamentos. A atitude exprimirá a orientação global, positiva ou negativa, em relação ao objecto de representação. Ela será uma organização duradoura de processos, que se relaciona com o mundo do indivíduo, que prepara a acção.

Myers citado por aquela autora, apresenta várias particularidades em relação às atitudes que justificam aquela ideia destacando as seguintes:

-Quando actuamos de forma rotineira e habitual, as nossas atitudes parecem ter um papel insignificante e despercebido nesse tipo de acções;

-Quando se faz com que a pessoa tenha "consciência de si", isto é, que afinal esteja consciente dos seus actos, está-se a favorecer a coerência entre atitudes e acções;

-As atitudes que estão enraizadas na experiência são mais resistentes à mudança e predizem as nossas acções futuras com menos probabilidade de erro;

-Contrariamente às atitudes formadas de forma passiva, aquelas que se formam através da experiência, são mais estáveis no tempo, mais resistentes aos ataques externos, mais definidas e firmes;

-Os indivíduos têm maior propensão para agir de acordo com as suas atitudes pessoais quando os seus próprios interesses estão em jogo.

A maior evidência que as atitudes podem ou não mudar os comportamentos ou vice-versa é o facto das pessoas fumarem tendo plena consciência que é prejudicial à saúde podendo provocar o cancro e a morte, ou o facto de ser arriscado conduzir alcoolizado, podendo inclusivé ser-se multado ou preso, e muitas pessoas não se absterem de beber antes de conduzir.

3.3. ATITUDES E COMPORTAMENTOS DO ENFERMEIRO EM CUIDADOS PALIATIVOS

O enfermeiro como pessoa que é, e por ser o profissional de saúde que passa mais tempo em contacto com o doente, partilha de uma variedade de sentimentos acerca do sofrimento e da morte, pelo que necessita de estar preparado para compreender e cuidar do doente oncológico em fase terminal na sua globalidade.

Para MARQUES et al (1991), a forma como cada profissional encara estas situações, depende da sua estabilidade emocional, da sua atitude face à morte e à doença e das suas experiências pessoais prévias.

É, no entanto, comum encontrar profissionais que, incapazes de se libertarem do seu próprio medo da morte, do cancro, adoptam uma atitude de defesa ou de identificação com o doente apresentando dificuldade em se relacionar.

Estas atitudes traduzem-se numa relação distante, fria, desumanizada, constituindo um entrave para a relação de empatia e compreensão, podendo influenciar a motivação e a satisfação face ao trabalho com doentes terminais, assim como a capacidade de planear e de prestar cuidados a estes doentes.

Segundo os mesmos autores, paralelamente, os profissionais de saúde adoptam muitas vezes mecanismos de protecção e defesa, como: negação da situação, distanciamento, manutenção de relações superficiais com os doentes, instituição de rotinas e protocolos, sem ter em conta as características particulares de cada doente, argumentação de falta de tempo e de disponibilidade para ouvir e estar junto dos doentes. Frequentemente são adoptadas estratégias de fuga com a ideia que "não há mais nada a fazer!".

Estas atitudes acontecem porque os enfermeiros por vezes sentem dificuldade em conciliar o ideal profissional de tratar ou curar e as limitações impostas pela realidade.

Situações como estas, surgem dado o objectivo da medicina ser, em geral, a cura da doença e consequentemente o adiamento da morte, cada vez mais exacerbado por culpa do avanço tecnológico e de descobertas científicas quase diárias o que, segundo RIBEIRO (1995), leva a uma cada vez mais valorização da doença como objecto de intervenção esquecendo-se o doente.

Esta prática é típica do modelo de tratar (biomédico) que é adoptado por um grande número de enfermeiros cada vez mais seduzidos pelo fascínio da tecnologia desvalorizando o modelo orientador da actuação em Enfermagem que é o cuidar.

AHYA et al (2000) consideram que cuidar significa "acolher o outro, ir ao seu encontro, ousar a comunicação, numa abertura de espírito feita de tolerância; de calor humano; de autenticidade". Verificamos, frequentemente, que mesmo em Serviços onde não é predominante a técnica, existe a preocupação por parte dos enfermeiros em executar rotinas respeitantes a cuidados físicos e decorrentes de prescrições médicas " (...) com vista a despachar as tarefas, numa clara identificação com o modelo biomédico" (RIBEIRO, 1995).

AHYA et al (2000) defendem que deve haver uma dupla motivação em Cuidados Paliativos: primeiro a que conduz a ser enfermeiro e depois aquela que leva a trabalhar em Cuidados Paliativos pelo que "não é desejável que um enfermeiro seja transferido ou colocado num Serviço onde existam predominantemente doentes terminais sem ser por sua opção" pelo que é de considerar que enfermeiros que optaram pelo Serviço onde exercem funções poderão apresentar atitudes diferentes perante o doente oncológico em fase terminal comparativamente a enfermeiros que exerçam funções num Serviço por imposição.

Para além de uma escolha pessoal, trabalhar numa Unidade de Cuidados Paliativos ou num Serviço onde exista um número significativo de doentes terminais subentende um empenhamento e uma dinâmica de trabalho facilitadora.

Apesar da motivação que o enfermeiro deve ter para cuidar de doentes terminais, na opinião de MARQUES et al (1991), estes profissionais poderão defrontar-se com situações geradoras de stress, podendo experimentar reacções emocionais de impotência, culpa, frustração, medo, ansiedade, angústia, insegurança, revolta ou embaraço, assim como perturbações somáticas, à medida que são confrontados com a realidade do sofrimento, da morte e da doença terminal.

A mesma opinião é partilhada por GOMES (1992) que para além daquelas reacções considera que podem igualmente surgir alguns comportamentos e atitudes, como: dificuldade de concentração, fadiga, agressividade, sinais de desmotivação, absentismo, desejo de mudança de serviço, comportamentos de fuga, alcoolismo e conflitos familiares.

Esta sintomatologia não se instala de um dia para o outro, mas surge segundo um processo constituído por várias fases como defendem Edelwich e Brodsky, citados por DUBREUCQ (1989):

A primeira fase - Caracterizada pelo entusiasmo idealista exagerado. É mais frequente nos jovens diplomados, mas pode verificar-se noutros momentos da vida profissional. É um período em que há muitas esperanças, quase irreais, em que as expectativas são muito elevadas. A pessoa despende energia em muitas tarefas, levando-as a bom termo. Os que o rodeiam inquietam-se porque consideram exagerado.

A segunda fase - A eficácia começa a marcar passo e surgem os sinais de fadiga.

Marcada pela estagnação, a pessoa parece ficar vazia. Apesar dos esforços o rendimento diminui. A profissão, que parecia realizar a pessoa, já não oferece tanta satisfação. Começam as primeiras queixas psico-somáticas e a tentativa de remedeio.

A terceira fase - Surge o sentimento de frustração. A realidade não é tão gratificante como se tinha esperado, surgem as interrogações sobre a eficiência e utilidade da profissão. O enfermeiro não avança nos seus empreendimentos. Toma-se irritável com perturbações somáticas e emocionais.

A quarta fase -A apatia. Deslocar-se ao trabalho torna-se uma obrigação pesada à qual não se pode subtrair, nem que seja apenas por razões económicas. Doravante procura fazer o menos possível. Paralelamente vai-se desenvolvendo a resistência à mudança. Tudo o que possa vir ameaçar uma rotina segura é cuidadosamente mantido à distância. Nesta fase já nada funciona bem, nem o trabalho, nem a vida pessoal, nem tão pouco a saúde.

Para além dos comportamentos e atitudes explicadas em parte pelas fases anteriores, a prestação de cuidados a doentes terminais pode provocar igualmente manifestações de ansiedade.

Ao debruçar-se sobre este tema, Harper citado por RODRIGUES (1999), desenvolveu uma escala, de progressão e crescimento esquemático da forma, como os profissionais enfrentam a situação:

Estádio I: Intelectualização -Conhecimento e ansiedade

Na primeira experiência do enfermeiro face ao doente terminal, aquele focaliza a sua atenção sobre os conhecimentos de índole profissional e factual, ou sobre assuntos de carácter filosófico.

Nesta fase os contactos com os doentes terminais, tendem a ser superficiais e impessoais.

A morte é ainda inaceitável para o enfermeiro. Surgem períodos de grande ansiedade, na medida que tenta resolver as suas inquietações pela compreensão do meio ambiente, das políticas e dos procedimentos específicos.

Estádio II: Sobrevivência emocional - Trauma

Neste estádio o enfermeiro tende a sentir-se frustrado e culpado. Na medida em que enfrenta a realidade da morte final e inexorável dos seus doentes, passa a enfrentar o espectro da sua própria morte.

Ao compreender que o sofrimento dos doentes e a sua própria morte são inevitáveis, transita de uma fase de intelectualização para uma fase de envolvimento emocional.

Estádio III: Depressão -Dor, desgosto e pesar

É o principal estádio na medida que permite, ou não, a resolução dos conflitos e a progressão, ou a regressão no processo de "adaptação".

O enfermeiro ou aceita o desenrolar da evolução terminal e a inevitabilidade da morte, ou tem de abandonar a instituição ou o serviço por inadaptação. A aceitação provém de um período de dor e de pesar.

Estádio IV: Desenlace emocional -Moderação, adaptação e acomodação

Este estádio é marcado por uma sensação de liberdade emocional, na medida em que o enfermeiro já não se identifica com os sintomas do doente e não apresenta sinais de depressão, ou preocupação com a sua própria saúde ou morte física. Isto não significa que não sinta dor psicológica, ou pensar, quando cuida de doentes terminais. Pelo contrário, ele é capaz de demonstrar empatia, em vez de simpatia, na medida em que pode ver o mundo através dos olhos do doente, em vez de o intelectualizar pelos seus próprios olhos.

Estádio V: Compreensão profunda, auto-realização, auto-capacidade e actualização

Este estádio constitui o culminar dos anteriores, na medida em que o enfermeiro desenvolveu as suas capacidades de encarar a situação. Ele já consegue relacionar-se com o doente terminal, de uma forma profunda, numa perspectiva de completa aceitação da sua morte.

A sua preocupação está canalizada para uma vertente humana e profissional das necessidades.

Nesta perspectiva, HENRIQUES et al (1996) lembram-nos que, assistir ao doente moribundo, confronta-nos com sentimentos em relação à morte e ao morrer: "Faz-nos recordar pessoas queridas, que morreram. Surgem-nos sentimentos de insegurança, revolta, impotência perante a situação, e mesmo uma agressividade interior; que nos esforçamos a ignorar; assim como o sentimento de fracasso, que a morte por si representa".

Aqueles autores consideram, ainda, que surge o medo em investir afectivamente, com medo em magoarmo-nos, "sendo mais fácil deixar morrer; que ajudar a morrer". Somos tentados a negar tanto a gravidade do estado de saúde, como o sofrimento. Agarramo-nos a técnicas e a tratamentos descurando o apoio ao doente. As visitas tomam-se cada vez mais curtas e rápidas, quando pelo contrário devem ser intensificadas.

Na fase terminal da doença é necessário estar junto do doente, ouvir o que ele quer dizer e escutar o que ele não consegue falar. O enfermeiro deve desenvolver a capacidade de escuta ou escuta atenta.

O enfermeiro através da escuta atenta pretende, em relação ao doente, manifestar-lhe que ele é importante; permitir-lhe identificar as suas emoções.

Esta ideia é partilhada por CIBANAL (1991) que defende que escutar é constatar não só através do sistema auditivo mas também aceitar o facto de se deixar impregnar pelo conjunto das percepções externas e internas, daí que se pode considerar que escutar é diferente de ouvir.

Escutar é um processo activo e voluntário enquanto ouvir se limita à utilização do sistema auditivo.

Na fase terminal da doença, sentarmo-nos ao lado do doente, mostrar que não o abandonamos e que vamos ficar com ele até ao fim, é tão importante como aliviar todos os pequenos desconfortos.

É frequentemente difícil dizermos alguma coisa. As palavras parecem vazias e desprovidas de conforto. No entanto não é preciso falar, se não formos capazes, basta a nossa presença assídua (HENRIQUES et al, 1996).

Como se constata, o trabalho com doentes terminais não é fácil, requerendo maturidade pessoal e profissional que só poderá ser adquirida através da experiência e da formação.

A formação desmascara as ilusões de "todo poderoso" ou de "salvador", os pressupostos e garante um profissionalismo na acção.

Para AHYA et al (2000), "os enfermeiros que exercem a sua arte junto de pessoas gravemente doentes, não podem contentar-se em ficar apenas com aquilo que aprenderam: devem, regularmente, actualizar as suas práticas e os seus conhecimentos (...)."

Esta organização considera que para proporcionar Cuidados Paliativos, é necessário ter beneficiado de uma formação ou, pelo menos, de uma sensibilização para acompanhamento do doente terminal, bem como regularmente procederem à actualização das suas práticas e dos seus conhecimentos.

Esta formação poderá efectuar-se através de:

-Um aporte de conhecimentos técnicos, científicos e conceptuais (leitura de livros e revistas especializadas);

-Confronto de ideias e práticas com outros profissionais ou associações;

-A participação em jornadas, conferências ou simpósios.

A formação passa também por reflexões individuais como questionar "o que eu sei fazer"; "0 que eu conheço"; "o que devo desenvolver".

Opinião idêntica é partilhada Blandine Beth, citada por PIMENTEL (1993), que dá igualmente realce à necessidade de formação por parte dos enfermeiros que lidam com o doente oncológico e, particularmente, com doentes terminais. Mostra-nos que se devem aprofundar os conhecimentos em três direcções:

-No sentido de uma reflexão pessoal, sobre os aspectos relacionados com a problemática da vida e da existência humana dos aspectos éticos que a envolvem, e sobre o real desejo ou motivação para o acompanhamento;

-No sentido de um melhor conhecimento da Psicologia, que permita evitar algumas "armadilhas" de projecção, de reacção, bem como de melhor descodificar linguagem simbólica do doente oncológico;

-No sentido de uma sólida formação técnica, fundamental para quem trata este tipo de doentes, pois o doente que sofre, que tem dor ou outros sintomas físicos intoleráveis, não tem "disponibilidade" para falar de outra coisa do que daquilo que lhe ocupa a sua mente e lhe preenche o espírito.

AHYA et al (2000) consideram mesmo que a formação é o meio indispensável e obrigatório de entre todos aqueles de que dispomos para manter e melhorar as nossas competências.

Os mesmos autores defendem ainda que os enfermeiros que exercem a sua actividade junto de doentes terminais "não podem contentar-se em ficar apenas com aquilo que aprenderam: devem, regularmente, actualizar as suas práticas e os seus conhecimentos".

A título conclusivo, podemos afirmar que os enfermeiros que cuidam de doentes oncológicos em fase terminal devem ter confiança em si mesmos e na capacidade para suprirem as suas próprias preocupações, necessidades e desejos a fim de se concentrarem nos problemas dos doentes, conscientes do desgaste físico e emocional que isso implica que só se consegue ultrapassar com maturidade pessoal e profissional adquirida através da experiência e da formação.

Para além de uma formação técnica adequada, são necessárias qualidades que se podem aprender e treinar mas que não se compadecem com vulnerabilidades pessoais.

CONCLUSÃO

Ao concluirmos este trabalho, fica a noção que as atitudes e os comportamentos que adoptamos como pessoas e como enfermeiros são de importância fulcral para uma prática diária adequada com qualquer doente e em especial com o doente terminal e sua família que não podemos alhear do cuidar.

Apesar de ser uma temática um pouco difícil de abordar pela escassez de bibliografia existente, esperamos que este trabalho suscite, a quem o leia, preocupação e sensibilidade para a realização de outros estudos ou mesmo trabalhos de investigação acerca das atitudes e dos comportamentos dos enfermeiros perante o doente oncológico em fase terminal.

Consideramos, ainda, ter atingido, na globalidade, os objectivos propostos.

Fundamentalmente fica a satisfação e o enriquecimento dos nossos conhecimentos como pessoa e como profissional de enfermagem tendo como único objecto O DOENTE TERMINAL.

BIBLIOGRAFIA

AHYA, Petra et aI -Desafios da Enfermagem em Cuidados Paliativos - "Cuidar": ética e práticas. Loures: Lusociência, 2000. ISBN 972-8383-17-7.

ALARCÃO, Zilda - O comportamento Psicológico do Doente Oncológico -A componente ansiedade. Divulgação. Porto. Ano III, N° 9 (1989), p. 4-15.

BARON, M. Gonzalez et al- Tratado de Medicina Paliativa y Tratamento de Soporte en el Enfermo con Cancer. Madrid: Médica Panamericana, 1996.ISBN 84-7903-223-5.

BERNARDO; Mário -Introdução. In: PORTELA, J. Luís; NETO, Isabel Galriça- Dor e Cuidados Paliativos. Lisboa: Permanyer Portugal, 1999. ISBN 972-733-059-2. p 1-7.

BRUNNER , Lillian Sholtin ; SUDDARTH , Doris Smith -Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 78 ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. ISBN 85-227-0272-X.

CALAMARI, Frank A. - Os Tratamentos Paliativos ao serviço da Vida. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. Vol. 44, N° 2 (1996), p. 99-103.

CIBANAL, Juan L.- Interrelación del profesional de enfermería con el cliente. Barcelona: Ediciones Doyma S.A., 1991. ISBN 84-7592-408-5.

DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE -Divulgação da Declaração de Barcelona 95 sobre cuidados paliativos. Lisboa: DGS. 1996.

DUBREUCQ, J. L. - O desgaste dos enfermeiros. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. Vol. 36, N° 2 (1989), p. 90-92.

GARCÍA, Luis Miguel Pastor; CORREA, Francisco Javier León -Manual de ética y legislación en enfermeria. Barcelona: Mosby, 1997. ISBN 84- 8174-190-6.

GOMES, Ana Maria Jorge Cardoso Allen - As atitudes dos enfermeiros perante a doença grave. Coimbra: s.e., 1993 (Dissertação de Mestrado em Ciências da Educação pela faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra).

GOMES, Licínio - Stress em Enfermagem. Divulgação. Porto. N° 23 (1992), p. 36-40.

GONÇALVES, Ferraz - Dor Oncológica. In: PORTELA, J. Luís; NETO, Isabel Galriça - Dor e Cuidados Paliativos. Lisboa: Permanyer Portugal, 1999. ISBN 972- 733-059-2. p 9-21.

GONÇALVES, Ferraz- Editorial. Boletim da A.N.C.P. Porto, N°I (1996), p. 1.

GRANDE DICIONÁRIO MULTIMÉDIA DA LÍNGUA PORTUGUESA, Cacém: Texto Editora, 1996, Versão 2.0, Edição em CD-ROM.

HENRIQUES, Marília Franco; et al - O Enfermeiro e a morte. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. Vol 43, N° 1, (1996}, p 9-17.

KUBLER-ROSS, Elisabeth - Sobre a morte e o morrer. 8° ed. São Paulo Martins Fontes. 1998. ISBN 85-336-0963-9.

LICHTER, Ivan; HUNT, Esther - The Last 48 Hours of Life. Journal of Palliative Care. USA, N° 6 (1990), p-7-15.

MARQUES, A. Reis et al - Reacções emocionais à doença grave: como lidar... Coimbra: Psiquiatria Clínica, 1991.

MURAD, André Márcio; KATZ, Artur - Oncologia: Bases clínicas do tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. ISBN 85-277-0347-5.

NEVES, Chantal - Morte - Sociedade e Cuidados Paliativos. In NEVES Chantal et al - Cuidados Paliativos. Dossier Sinais Vitais 4. Coimbra: Formasau, 2000. ISBN 972-8485-16-6, p. 9-19.

PHIPPS, Wilma J. et al - Enfermagem Médico-Cirúrgica. Lisboa: Lusodidacta. 1990. ISBN 972-95-399-0-1.

PIMENTEL, José Carlos -Eu trabalho numa Unidade de Cuidados Paliativos. Divulgação. Porto. Ano V, N° 20 (1991).

PIMENTEL, José Carlos - Que formação para as pessoas que lidam com doentes terminais? Divulgação. Porto. Ano VII, N° 25 (1993), p. 5-7.

QUEIRÓS, Ma João - O Luto in: PORTELA, J. Luís; NETO, Isabel Galriça -Dor e Cuidados Paliativos. Lisboa: Permanyer Portugal, 1999. ISBN 972- 733-059-2. p 65-71.

RAIMBAULT, E. - O tratamento do cancro: Prevenção dos seus riscos psicológicos e sociais. Lisboa: Hexagone Roche, N.o 6 (1985).

RIBEIRO, Lisete Fradique - Cuidar e tratar: formação em enfermagem e desenvolvimento sócio-moral. Lisboa: Educa -Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, 1995. ISBN 972-8036-11-6.

RODRIGUES; Maria de Fátima Moreira -Atitudes dos Enfermeiros perante o Doente Terminal - Contributos para uma praxis humanizada. Coimbra: s.e., 1999 (Dissertação de Mestrado em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra)

SOUSA, Paulino - A Morte e o Processo de Morrer. Enfermagem Oncológica. Porto. ISSN 0873-5689. Ano 1, N.o 2 (1997), p.23-29.

STEDEFORD; Averil - Encarando a morte: uma abordagem ao relacionamento com o doente terminal. Porto Alegre: Artes Médicas, 1988.

UNIDADE DE CUIDADOS CONTINUADOS DO CENTRO REGIONAL DE ONCOLOGIA DO PORTO - Apontamentos do Curso Multidisciplinar de Cuidados Paliativos. Porto: UCC do CROP. 1998.